埋藏式心脏复律除颤器的护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2011)12-0316-01
埋藏式心脏复律除颤起博器是用一定形式的电脉冲刺激心脏，使之按一定频率有效地收缩的一种植入式电子装置，对心律失常的治疗康复有良好效果。为心动过缓、传导阻滞、心动过速及心力衰竭的患者解除疾苦，也为难治性心力衰竭和反复发作危及生命的室性心动过速、室颤患者提供了新的治疗途径〖1〗。现将我院收治的32例埋藏式心脏复律除颤器患者的护理体会报道如下。
1 临床资料
2008年4月-2011年3月我院收治的32例埋藏式心脏复律除颤器患者中，男19例，女12例，均符合埋藏式心脏复律除颤器的诊断标准。
2 护理
2.1 术前护理
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2.1.1 用通俗易懂的语言向患者及家属讲解手术的必要性，并说明手术的目的、方法、注意事项、手术的体位、术后效果。根据老年人的生理、心理、社会等方面的特点，有针对性地进行术前教育，帮助患者以良好的心态对待手术，消除恐惧。
2.1.2 术前1d，为患者做皮肤准备，双侧颈、胸部、双侧腹股沟备皮，督促患者洗澡。进行碘过敏皮试，结果记录在病历上，签署知情同意书。
2.1.3 术前晚保证患者充足的睡眠，为防止因手术过程中用药引起的恶心、呕吐，术日晨禁食、水。
2.1.4 做好手术环境的准备，保持在无菌条件下进行ICD的置入技术。
2.1.5 备好手术器械 体外除颤器、麻醉机、血氧和血压监测、心电图机或多导生理仪、体外除颤分析仪。
2.1.6 保证手术人员具有一定的专业技术，操作动作熟练。
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2.2 术中护理
2.2.1 麻醉:置入ICD的麻醉不同于安装心脏起搏器，除了充分局麻外，还应配合适当的静脉麻醉，因不需气管插管，故不能麻醉太深，手术开始前给予少量镇静、镇痛药，如哌替啶、异丙嗪等，可减轻患者恐惧心理和手术时的疼痛。使患者处于昏睡状态，可给丙泊酚，起效快，恢复亦快，无不良反应。
2.2.2 严密观察患者生命体征变化，给予持续心电监护，低流量吸氧，发现异常及时向术者汇报。
2.3 术后护理
2.3.1 患者返回重症监护病房后给予持续心电、血压、血氧监护，密切注意患者心电示波变化，有无室性心律失常的发生。
2.3.2 术后嘱患者卧床72h，术侧上肢制动24h，术后伤口常规予1kg沙袋压迫8～12h，防止渗血，12h后撤去沙袋，观察患者伤口是否清洁、干燥，有无渗血。若患者伤口疼痛剧烈，可以遵医嘱予吗啡肌内注射，术后每2～3d为患者换药1次。为防止伤口感染，术后静脉应用抗生素3～7d，复查血常规，术后10d伤口愈合良好，可拆线。
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2.3.3 饮食指导 协助患者至少饮水1 000ml，以利于造影剂迅速排出体外，减少对肾脏的损害，以提高机体的抵抗力，促进伤口早日愈合，指导患者进食富含纤维素丰富、清淡、易消化的食物，防止便秘的发生。
3 并发症的预防及护理
3.1 囊袋血肿。原因：①术中止血不彻底；②术前未及时停用抗凝药物及扩血管药；③沙袋压迫不到位或滑脱。护理预防对策：①督促术中认真止血，在缝合囊袋前必须认真检查并彻底止血〖2〗；②安置起搏器的前后1周均应停用阿司匹林等抗凝药，特别对静脉压高者，在手术后2个月内亦不宜应用；③术后做好穿刺部位的严格加压包扎，慎用沙袋压迫，近年发现沙袋压迫对预防出血意义不大，沙袋压迫不当可影响皮肤血运，造成囊袋局部皮肤坏死，还可使起搏器和周围组织摩擦引起囊袋撕裂扩大，产生渗血、渗液；
3.2 囊袋感染和心内膜炎。原因：①早期国产起搏器出厂消毒包装不规范，达不到消毒要求；②术中无菌操作观念不强；③囊袋血肿未及时处理，导致继发感染。护理预防对策：①不使用消毒包装不符合要求的起搏器。②严把器械及敷料消毒、无菌操作、换药等多个环节关。③加强经空气传播性感染的预防，防止通过空气的污染。
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3.3 电极脱位。原因：①用力抬举术侧上臂，过度牵拉电极；②心脏过大，置入电极时弯曲度小，张力不足；③肌小梁萎缩，电极位置不妥；④错误的向右侧翻身，过早活动等均可使电极脱位。护理预防对策：除术者技术熟练及患者本身心肌状态因素外，在护理对策上严格执行术后卧床24h，术肢制动及不得右侧卧位1周外，应严密心电监护24h，对有电极脱位因素的患者，应适当延长心电监护时间。护理人员应嘱咐患者术后尽量避免剧烈活动，卧床休息，保持大便通畅，密切观察起搏器发放信号是否正常，如有脱位，在药物的保护下及时将电极重新固定，患者可转危为安。术前术后及时提醒患者注意事项，术中恰当的设计和操作均可预防此类并发症发生。
3.4 血栓及栓塞。原因：起搏治疗后血栓栓塞较少见，但老年人血液处于高凝状态，血管内皮损伤及术后卧床制动可导致血栓形成。预防护理对策：首先要鼓励患者适量活动双上肢，开始可做简单的握拳等〖3〗。以后逐渐增加活动量，避免静脉血栓形成。对已发生血栓的患者，积极溶栓是必要的，同时配合抗凝、扩容、活血化瘀治疗。
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3.5 肌肉抽动。原因：为起搏器脉冲电压过高，术中损伤胸大肌肌膜，脉冲发生器位置不当，电极靠近膈面刺激膈神经。护理对策：经过针灸、按摩、降低输出脉冲电压、起搏频率和输出电流的脉宽，症状消失。
参考文献
[1] 陆再英，钟南山.内科学第7版，2010，6：223-224
[2] 胡建，张敏，马风华.埋藏式心脏复律除颤器的临床应用及护理. 齐鲁医学杂志，2002，3：259
[3] 陈务贤，蒋妮颜，陆华葵. 埋藏式心脏复律除颤器治疗恶性心律失常围手术期护理. 护士进修杂志，2011，1：52-53, http://www.100md.com(孙玉珍 孙海庆 邢桂荣)
埋藏式心脏复律除颤起博器是用一定形式的电脉冲刺激心脏，使之按一定频率有效地收缩的一种植入式电子装置，对心律失常的治疗康复有良好效果。为心动过缓、传导阻滞、心动过速及心力衰竭的患者解除疾苦，也为难治性心力衰竭和反复发作危及生命的室性心动过速、室颤患者提供了新的治疗途径〖1〗。现将我院收治的32例埋藏式心脏复律除颤器患者的护理体会报道如下。
1 临床资料
2008年4月-2011年3月我院收治的32例埋藏式心脏复律除颤器患者中，男19例，女12例，均符合埋藏式心脏复律除颤器的诊断标准。
2 护理
2.1 术前护理
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2.1.1 用通俗易懂的语言向患者及家属讲解手术的必要性，并说明手术的目的、方法、注意事项、手术的体位、术后效果。根据老年人的生理、心理、社会等方面的特点，有针对性地进行术前教育，帮助患者以良好的心态对待手术，消除恐惧。
2.1.2 术前1d，为患者做皮肤准备，双侧颈、胸部、双侧腹股沟备皮，督促患者洗澡。进行碘过敏皮试，结果记录在病历上，签署知情同意书。
2.1.3 术前晚保证患者充足的睡眠，为防止因手术过程中用药引起的恶心、呕吐，术日晨禁食、水。
2.1.4 做好手术环境的准备，保持在无菌条件下进行ICD的置入技术。
2.1.5 备好手术器械 体外除颤器、麻醉机、血氧和血压监测、心电图机或多导生理仪、体外除颤分析仪。
2.1.6 保证手术人员具有一定的专业技术，操作动作熟练。
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2.2 术中护理
2.2.1 麻醉:置入ICD的麻醉不同于安装心脏起搏器，除了充分局麻外，还应配合适当的静脉麻醉，因不需气管插管，故不能麻醉太深，手术开始前给予少量镇静、镇痛药，如哌替啶、异丙嗪等，可减轻患者恐惧心理和手术时的疼痛。使患者处于昏睡状态，可给丙泊酚，起效快，恢复亦快，无不良反应。
2.2.2 严密观察患者生命体征变化，给予持续心电监护，低流量吸氧，发现异常及时向术者汇报。
2.3 术后护理
2.3.1 患者返回重症监护病房后给予持续心电、血压、血氧监护，密切注意患者心电示波变化，有无室性心律失常的发生。
2.3.2 术后嘱患者卧床72h，术侧上肢制动24h，术后伤口常规予1kg沙袋压迫8～12h，防止渗血，12h后撤去沙袋，观察患者伤口是否清洁、干燥，有无渗血。若患者伤口疼痛剧烈，可以遵医嘱予吗啡肌内注射，术后每2～3d为患者换药1次。为防止伤口感染，术后静脉应用抗生素3～7d，复查血常规，术后10d伤口愈合良好，可拆线。
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2.3.3 饮食指导 协助患者至少饮水1 000ml，以利于造影剂迅速排出体外，减少对肾脏的损害，以提高机体的抵抗力，促进伤口早日愈合，指导患者进食富含纤维素丰富、清淡、易消化的食物，防止便秘的发生。
3 并发症的预防及护理
3.1 囊袋血肿。原因：①术中止血不彻底；②术前未及时停用抗凝药物及扩血管药；③沙袋压迫不到位或滑脱。护理预防对策：①督促术中认真止血，在缝合囊袋前必须认真检查并彻底止血〖2〗；②安置起搏器的前后1周均应停用阿司匹林等抗凝药，特别对静脉压高者，在手术后2个月内亦不宜应用；③术后做好穿刺部位的严格加压包扎，慎用沙袋压迫，近年发现沙袋压迫对预防出血意义不大，沙袋压迫不当可影响皮肤血运，造成囊袋局部皮肤坏死，还可使起搏器和周围组织摩擦引起囊袋撕裂扩大，产生渗血、渗液；
3.2 囊袋感染和心内膜炎。原因：①早期国产起搏器出厂消毒包装不规范，达不到消毒要求；②术中无菌操作观念不强；③囊袋血肿未及时处理，导致继发感染。护理预防对策：①不使用消毒包装不符合要求的起搏器。②严把器械及敷料消毒、无菌操作、换药等多个环节关。③加强经空气传播性感染的预防，防止通过空气的污染。
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3.3 电极脱位。原因：①用力抬举术侧上臂，过度牵拉电极；②心脏过大，置入电极时弯曲度小，张力不足；③肌小梁萎缩，电极位置不妥；④错误的向右侧翻身，过早活动等均可使电极脱位。护理预防对策：除术者技术熟练及患者本身心肌状态因素外，在护理对策上严格执行术后卧床24h，术肢制动及不得右侧卧位1周外，应严密心电监护24h，对有电极脱位因素的患者，应适当延长心电监护时间。护理人员应嘱咐患者术后尽量避免剧烈活动，卧床休息，保持大便通畅，密切观察起搏器发放信号是否正常，如有脱位，在药物的保护下及时将电极重新固定，患者可转危为安。术前术后及时提醒患者注意事项，术中恰当的设计和操作均可预防此类并发症发生。
3.4 血栓及栓塞。原因：起搏治疗后血栓栓塞较少见，但老年人血液处于高凝状态，血管内皮损伤及术后卧床制动可导致血栓形成。预防护理对策：首先要鼓励患者适量活动双上肢，开始可做简单的握拳等〖3〗。以后逐渐增加活动量，避免静脉血栓形成。对已发生血栓的患者，积极溶栓是必要的，同时配合抗凝、扩容、活血化瘀治疗。
, 百拇医药
3.5 肌肉抽动。原因：为起搏器脉冲电压过高，术中损伤胸大肌肌膜，脉冲发生器位置不当，电极靠近膈面刺激膈神经。护理对策：经过针灸、按摩、降低输出脉冲电压、起搏频率和输出电流的脉宽，症状消失。
参考文献
[1] 陆再英，钟南山.内科学第7版，2010，6：223-224
[2] 胡建，张敏，马风华.埋藏式心脏复律除颤器的临床应用及护理. 齐鲁医学杂志，2002，3：259
[3] 陈务贤，蒋妮颜，陆华葵. 埋藏式心脏复律除颤器治疗恶性心律失常围手术期护理. 护士进修杂志，2011，1：52-53, http://www.100md.com(孙玉珍 孙海庆 邢桂荣)