显微镜下提上睑肌缩短术治疗先天性上睑下垂
【摘要】目的:探讨显微镜下提上睑肌缩短术矫正先天性上睑下垂的治疗效果。方法：对门诊确诊的先天性上睑下垂患者，适合行提上睑肌缩短术的患者，均在显微镜下手术治疗。结果：观察20例患者，术中、术后并发症少，出血少，术后反应轻，恢复快，治疗效果好。结论：提上睑肌缩短术矫正先天性上睑下垂可以在显微镜下进行，且效果好。
【关键词】上睑下垂;显微镜;显微技术
【中图分类号】R779.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2011)12-0112-01
先天性上睑下垂是眼科常见病，绝大多数因提上睑肌发育不全或缺损，或支配提上睑肌的神经周围性或中枢性缺损而致。少数病例。由于提上睑肌的外角和内角及上横韧带太紧，限制了提上睑肌的运动。单侧性较多，占75%，双侧性较少，占25%。我科自2008年11月至2011年1月收住院的先天性上睑下垂患者中，对于轻、中度先天性上睑下垂患者20例，实行提上睑肌缩短术，且在显微镜下分离提上睑肌，取得了满意的效果。
1 资料和方法
1.1 一般临床资料：我科自2008年11月至2011年1月收住院的先天性上睑下垂患者中，对于轻、中度先天性上睑下垂患者20例，23眼，有3例患者双眼发病；其中男11例，女9例，年龄8岁至23岁，均自出生时发病，患眼睑裂较小。
1.2 诊断标准：〖1〗测量角膜被上睑遮盖多少mm，正常原位注视时，上睑缘遮盖上方角膜2mm，下垂量为：遮盖量-2mm，轻度上睑下垂下垂量(1～2mm)，中度上睑下垂下垂量(3mm)，重度上睑下垂下垂量(≥4mm)。提上睑肌功能正常人13～16mm，良为8mm，中等为4～7mm，弱为0～3mm.。
1.3 术前检查：眼部常规检查，视力及屈光检查，有无弱视，排除其他眼病如：斜视、白内障等，bell氏现象阳性。新斯的明试验，排除重症肌无力。新福林试验排除交感神经性上睑下垂。提上睑肌肌力的测定。
1.4 手术设备及手术器械：日本产Topcon显微镜，有齿显微镊、显微持针器、显微剪。
1.5 手术方法：采取内外路结合的方法实行提上睑肌缩短术。麻醉方法：2%利多卡因注射液3ml+0.75%布比卡因注射液3ml+付肾少许做局部浸润麻醉，操作如下：
①用美兰画线，距睑缘5～6mm，画出上睑皱襞，双眼对称。
②切开睑皮肤，分离皮下组织及眼轮匝肌，暴露睑板前面的提上睑肌腱膜附着处。
③开始使用显微镜，用拉钩将切口拉开，可见腱膜前间隙与腱膜之间出现沟状凹陷，打开眶膈直到暴露节制韧带。
④翻睑钩将上睑翻转，由内路行上睑结膜与提上睑肌的分离，显微镜下，提上睑肌肌束清晰可见，显微剪分离结膜直至上穹窿顶部。10/0无损缝线连续缝合结膜与睑板上缘。
⑤将夹住的提上睑肌腱膜与muller肌向下牵拉，分离至暴露横韧带，再向上分离，并剪断内角及外角，松解肌肉。
⑥分离出提上睑肌，测量切除部分长度(23～26)，在应切除处中、内、外做3针褥式缝线，缝线穿过肌腱睑板，再穿至肌腱表面，调节位置，直到满意后结扎，剪除缩短部分
⑦用5/0缝线按重睑术缝合皮肤切口。
⑧术后每日换药，每晚涂红霉素眼膏，预防暴露性角膜炎。7天拆线。
2 治疗结果
2.1 疗效评定标准：〖2〗满意：睑缘弧度符合生理性，平视时，术眼上睑缘遮盖角膜上缘≤2mm，两眼基本对称。基本满意：术眼上睑缘遮盖角膜上缘2～3mm。矫正不足：术眼上睑缘遮盖角膜上缘>3mm。过矫：术眼上睑缘位于上方角膜缘以外。
2.2 治疗结果：20例患者，满意15例，基本满意5例，无1例矫正不足和过矫者。
2.3 术中、后并发症：术中出血少，缩短了手术时间。无1例结膜破裂，术中提上睑肌分离完整，结膜面无肌束残留。无结膜脱垂，有1例暴露性角膜炎，经治疗后痊愈。
3 讨论
先天性上睑下垂的矫正最常用的两种术式，①利用额肌，适用于重度上睑下垂，提上睑肌肌力≤3mm者，使用额肌瓣悬吊法。②利用提上睑肌缩短，适用于轻度、中度先天性上睑下垂，提上睑肌肌力>3mm者。现在常有报道重度上睑下垂亦采取提上睑肌缩短术，取得了满意的效果。本文中20例均为轻、中度上睑下垂患者。手术量按矫正1mm，剪除4～5mm设计，但不拘泥于此，还要术中观察，对于局麻下手术患者，均让其做起观察。平视时上睑缘位置，及时调整缝线。
1963年Troutman发明了眼科手术显微镜，〖3〗使手术者可在保持一定术野范围的情况下，根据不同手术要求的倍数或同一手术中不同步骤所需的放大倍数，均可以很快很方便的调整到所需的放大倍数，加上手术器械的改进，手术操作技术逐渐成熟，最近30多年，显微手术已在眼科的白内障手术、玻璃体切割术等广泛应用，斜视手术应用显微镜也多有报道，我院用于提上睑肌缩短术，也显示了其优越性。显微镜下手术的特点是手术视野清晰，术者动作准确。①尤其是分离提上睑肌与结膜时，以往肉眼下结膜容易破裂，肌肉残留，分离不完整。使用显微镜后，肌束清晰可见，显微剪准确的分离，无一例结膜破裂及肌束残留。②缝合结膜及睑板上缘时，用10/0缝线连续缝合，缝合精密，结膜组织对合好，术后刺激反应轻，术后结膜愈合好。③外路分离腱膜前间隙与腱膜时，视野清晰，层次分明，分离时减少了盲目性，减少了出血及组织损伤。④提上睑肌切除后，3针褥式缝线要缝合在睑板上，此时使用显微镜，能清楚地看到缝针穿透的深度，不易穿透睑板。
总之，通过实践，我们发现利用显微镜实施提上睑肌缩短术，能缩短手术时间，减少并发症，使手术更加完美精确，值得推广。
参考文献
[1] 宋琛.眼成形外科学〖M〗.人民军医出版社，1989：86
[2] 马丽萍，杨继华，谭焕仙等.提上睑肌缩短矫治先天性上睑下垂42眼临床观察〖J〗.云南医药，2008.29(1):36
[3] 王勇，张海萍.小切口显微外科矫正术治疗共同性外斜视〖J〗.中国医疗前沿，2009.12(4):40, http://www.100md.com(董坤丽 杨继君 陈露 裴付彬 靳占桥)
【关键词】上睑下垂;显微镜;显微技术
【中图分类号】R779.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2011)12-0112-01
先天性上睑下垂是眼科常见病，绝大多数因提上睑肌发育不全或缺损，或支配提上睑肌的神经周围性或中枢性缺损而致。少数病例。由于提上睑肌的外角和内角及上横韧带太紧，限制了提上睑肌的运动。单侧性较多，占75%，双侧性较少，占25%。我科自2008年11月至2011年1月收住院的先天性上睑下垂患者中，对于轻、中度先天性上睑下垂患者20例，实行提上睑肌缩短术，且在显微镜下分离提上睑肌，取得了满意的效果。
1 资料和方法
1.1 一般临床资料：我科自2008年11月至2011年1月收住院的先天性上睑下垂患者中，对于轻、中度先天性上睑下垂患者20例，23眼，有3例患者双眼发病；其中男11例，女9例，年龄8岁至23岁，均自出生时发病，患眼睑裂较小。
1.2 诊断标准：〖1〗测量角膜被上睑遮盖多少mm，正常原位注视时，上睑缘遮盖上方角膜2mm，下垂量为：遮盖量-2mm，轻度上睑下垂下垂量(1～2mm)，中度上睑下垂下垂量(3mm)，重度上睑下垂下垂量(≥4mm)。提上睑肌功能正常人13～16mm，良为8mm，中等为4～7mm，弱为0～3mm.。
1.3 术前检查：眼部常规检查，视力及屈光检查，有无弱视，排除其他眼病如：斜视、白内障等，bell氏现象阳性。新斯的明试验，排除重症肌无力。新福林试验排除交感神经性上睑下垂。提上睑肌肌力的测定。
1.4 手术设备及手术器械：日本产Topcon显微镜，有齿显微镊、显微持针器、显微剪。
1.5 手术方法：采取内外路结合的方法实行提上睑肌缩短术。麻醉方法：2%利多卡因注射液3ml+0.75%布比卡因注射液3ml+付肾少许做局部浸润麻醉，操作如下：
①用美兰画线，距睑缘5～6mm，画出上睑皱襞，双眼对称。
②切开睑皮肤，分离皮下组织及眼轮匝肌，暴露睑板前面的提上睑肌腱膜附着处。
③开始使用显微镜，用拉钩将切口拉开，可见腱膜前间隙与腱膜之间出现沟状凹陷，打开眶膈直到暴露节制韧带。
④翻睑钩将上睑翻转，由内路行上睑结膜与提上睑肌的分离，显微镜下，提上睑肌肌束清晰可见，显微剪分离结膜直至上穹窿顶部。10/0无损缝线连续缝合结膜与睑板上缘。
⑤将夹住的提上睑肌腱膜与muller肌向下牵拉，分离至暴露横韧带，再向上分离，并剪断内角及外角，松解肌肉。
⑥分离出提上睑肌，测量切除部分长度(23～26)，在应切除处中、内、外做3针褥式缝线，缝线穿过肌腱睑板，再穿至肌腱表面，调节位置，直到满意后结扎，剪除缩短部分
⑦用5/0缝线按重睑术缝合皮肤切口。
⑧术后每日换药，每晚涂红霉素眼膏，预防暴露性角膜炎。7天拆线。
2 治疗结果
2.1 疗效评定标准：〖2〗满意：睑缘弧度符合生理性，平视时，术眼上睑缘遮盖角膜上缘≤2mm，两眼基本对称。基本满意：术眼上睑缘遮盖角膜上缘2～3mm。矫正不足：术眼上睑缘遮盖角膜上缘>3mm。过矫：术眼上睑缘位于上方角膜缘以外。
2.2 治疗结果：20例患者，满意15例，基本满意5例，无1例矫正不足和过矫者。
2.3 术中、后并发症：术中出血少，缩短了手术时间。无1例结膜破裂，术中提上睑肌分离完整，结膜面无肌束残留。无结膜脱垂，有1例暴露性角膜炎，经治疗后痊愈。
3 讨论
先天性上睑下垂的矫正最常用的两种术式，①利用额肌，适用于重度上睑下垂，提上睑肌肌力≤3mm者，使用额肌瓣悬吊法。②利用提上睑肌缩短，适用于轻度、中度先天性上睑下垂，提上睑肌肌力>3mm者。现在常有报道重度上睑下垂亦采取提上睑肌缩短术，取得了满意的效果。本文中20例均为轻、中度上睑下垂患者。手术量按矫正1mm，剪除4～5mm设计，但不拘泥于此，还要术中观察，对于局麻下手术患者，均让其做起观察。平视时上睑缘位置，及时调整缝线。
1963年Troutman发明了眼科手术显微镜，〖3〗使手术者可在保持一定术野范围的情况下，根据不同手术要求的倍数或同一手术中不同步骤所需的放大倍数，均可以很快很方便的调整到所需的放大倍数，加上手术器械的改进，手术操作技术逐渐成熟，最近30多年，显微手术已在眼科的白内障手术、玻璃体切割术等广泛应用，斜视手术应用显微镜也多有报道，我院用于提上睑肌缩短术，也显示了其优越性。显微镜下手术的特点是手术视野清晰，术者动作准确。①尤其是分离提上睑肌与结膜时，以往肉眼下结膜容易破裂，肌肉残留，分离不完整。使用显微镜后，肌束清晰可见，显微剪准确的分离，无一例结膜破裂及肌束残留。②缝合结膜及睑板上缘时，用10/0缝线连续缝合，缝合精密，结膜组织对合好，术后刺激反应轻，术后结膜愈合好。③外路分离腱膜前间隙与腱膜时，视野清晰，层次分明，分离时减少了盲目性，减少了出血及组织损伤。④提上睑肌切除后，3针褥式缝线要缝合在睑板上，此时使用显微镜，能清楚地看到缝针穿透的深度，不易穿透睑板。
总之，通过实践，我们发现利用显微镜实施提上睑肌缩短术，能缩短手术时间，减少并发症，使手术更加完美精确，值得推广。
参考文献
[1] 宋琛.眼成形外科学〖M〗.人民军医出版社，1989：86
[2] 马丽萍，杨继华，谭焕仙等.提上睑肌缩短矫治先天性上睑下垂42眼临床观察〖J〗.云南医药，2008.29(1):36
[3] 王勇，张海萍.小切口显微外科矫正术治疗共同性外斜视〖J〗.中国医疗前沿，2009.12(4):40, http://www.100md.com(董坤丽 杨继君 陈露 裴付彬 靳占桥)