责任制优质护理在乳突区扩张皮瓣联合Medpor支架置入耳廓再造术的实施与应用
【摘 要】目的：总结责任制优质护理在先天性小耳畸形综合征患者行乳突区扩张皮瓣Medpor支架置入耳廓再造术中的应用及效果，以不断提高护理质量。方法:对28例小耳畸形综合征患者行乳突区扩张皮瓣结合Medpor支架置入耳廓再造术；由具备责任制护理资格的护士应用护理程序全面负责患者的生活照顾、病情观察、治疗、康复指导、健康教育等。结果：50例患者的创口均I期愈合，同时护理质量、病人满意度、护士工作满意度均较实施前有明显提高。差异有统计学意义。结论：Medpor支架是一种良好组织代用品，乳突区扩张皮瓣Medpor支架置入耳廓再造术是矫治先天性小耳畸形较理想的方法，而全程、细致、个性化的责任制优质护理是手术获得良好效果的保证。
【关键词】责任制优质护理；乳突区扩张皮瓣；Medpor支架；耳廓再造
【中图分类号】R628 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)01-0276-01
, 百拇医药
小耳畸形综合征是耳廓先天性发育不良[1]，其病因还不十分清楚， 严重影响患者健康成长。为了患儿的正常心理发育，全耳廓再造术的适合年龄一般在10岁以前，乳突区扩张皮瓣Medpor支架置入耳廓再造术是治疗小耳畸形综合征的有效方法，我科于2006年6月至2011年9月为5O例患者施行该手术。自2010年实施优质护理服务示范工程后，责任制整体护理工作得到全面实施[2]。我们对其中28例患者实施责任制优质护理，并将实施前与实施后进行效果比较，结果显示实施后的护理质量、患者满意度、护士工作满意度均较实施前有明显提高，差异有统计学意义。现将护理体会总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共50例，均为单侧先天性小耳畸形，男31例、女19例，年龄6～23岁，平均9.3岁，左侧27例，右侧23例。健侧耳听力均正常；患侧耳气传导、骨传导均消失。选择肾形扩张器。
1.2 手术方式
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1.2.1 I期手术 于耳后乳突区皮下埋置扩张器行皮瓣扩张。在平行于耳后乳突区颞部发际线做切口，将扩张器置入分离腔隙，注射壶置于颈部皮下或皮外;常规放置负压吸引管后，分层缝合皮下组织和皮肤；局部轻度加压包扎，此后定期注水，注水量为60～100ml。
1.2.2 Medpor支架的制作 Medpor支架包括Y型耳基和C型耳轮两部分[3]，参照健侧耳耳廓的模片进行塑性。
1.2.3 II期手术 扩张器取出和耳廓再造。于扩张腔隙内进行分离，取充足的扩张后皮瓣无张力的包裹整个Medpor支架；置入引流管行持续负压吸引，再造耳适当加压包扎。
1.3 结果 术后对所有患者随访3个月至4年。3个月内再造耳存在不同程度的水肿，耳廓的轮廓不明显；3个月后耳廓的凹凸轮廓逐渐清晰；1年后与健侧耳基本相同，外形逼真，皮瓣红润、柔软，色泽与正常耳近似，感觉无明显异常，随访4年的患儿其再造耳未见支架外露或吸收。
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2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理支持 先天性小耳畸形患者因面部缺陷，性格较内向，心理负担重，【4】，对此，我们在患者入院后即由责任制护士对其全面负责，耐心讲解手术各方面知识，让患者对手术有一定的认识。因此，由责任制护士在患者住院期间全程了解患者及家属的心理状态并给予个性化的心理疏导与支持【5】，让患者在心理上有归属感和信任感，同时增进护患间的感情，以良好心理状态进行手术，提高手术效果。
2.1.2 术前准备 ①皮肤扩张器的准备 根据所缺皮肤面积选择大小、形状、质地合适的扩张器。②术前照相，便于与术后进行对比。③皮肤准备 术前应检查埋置扩张器皮肤区有无皮肤炎症，否则需控制感染，术前1d男性剃光头，女性将患耳后发际上10cm的头发剃净，术前晚和术晨用0.5%的活力碘洗头各1 次。④其他 做好各项常规术前检查。
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2.1.3 适应行为训练 术前指导患者进行健侧睡姿的适应性训练，练习头部缓慢移动，正确的翻身方法，选择合适的枕头，避免颈部长时间悬空导致的疲劳。
2.2 皮肤扩张器置入术后护理
2.2.1负压引流的护理 我科采用的是20mL注射器做负压引流，此方法操作简单易行，引流液记录准确每2h抽吸一次并记录。妥善固定注射器，如发现引流量明显增加，呈新鲜血应及时报告医生处理，术后3～4d引流量减少时可拔除引流管。血肿一般发生在扩张器埋置4～48h内。本组1例患者出现引流量呈鲜血且量多，及时通知医生在手术室行2次手术予以彻底止血。
2.2.2 注水期的护理 皮肤扩张器放置术后8d开始进行注水，生理盐水，注水总量为60ml左右。注水结束后，静止维持扩张1个月。注射时应观察扩张区肤色是否正常，对于发生感染或皮肤出现将要破溃的倾向时，应立即停止注水，并积极采取抗感染及局部保护性措施，局部避免摩擦、挤压等，若无好转，甚至出现破溃时，宜尽早行Ⅱ期手术。本组患者顺利完成注水量，达到了耳廓再造的需要。
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2.3 全耳再造术后护理
2.3.1 体位护理 全麻术后取平卧位或健侧卧位，避免再造耳廓受压[6]，术后6h可取半卧位，以减轻疼痛和局部肿胀.
2.3.2 负压引流的护理 同皮肤扩张器置入术后负压引流，其目的是通过持续负压引流增强皮瓣和Medpor支架的贴附。
2.3.3 皮瓣的观察与护理 手术后最严重的并发症是皮瓣坏死。密切观察皮瓣的色泽、温度及毛细血管的充盈反应，观察皮瓣边缘缝合处有无渗出及外耳皮肤成活情况，保持敷料干燥、清洁，避免感染，本组无1例发生感染。
2.3.4 饮食指导 术后给予“三高”且易消化的半流质饮食，并避免辛辣刺激性食物。
3 出院指导
对于行I期手术的患者，日常生活中避免挤压、碰撞扩张区皮肤，向其讲解定期注水的重要性及注意事项，观察注水部位皮肤。对于行II期手术的患者，向其本人及家属讲解再造耳的成活过程，说明再造耳术后3个月内会有组织肿胀的情况，但随时间的延长，肿胀会逐渐吸收消退等。以消除患者因再造耳廓臃肿产生的焦虑、沮丧、失望心理。1年后复诊，如此期间再造耳出现如耳支架外露、缝线外露等异常应及时到医院诊治。
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4 结果
实施责任制整体护理前后满意度比较实施责任制整体护理后，整体护理合格率、病人满意度及护士对自身工作满意度均明显提高，差异具有统计学意义。
5 讨论
Medpor支架是一种良好的组织代用品[7]，而耳后乳突区皮瓣的色泽、质地与耳部及其周围的皮肤相近，经扩张后的乳突区皮肤软组织能够增加足够的皮肤量，因此乳突区扩张皮瓣Medpor支架置入耳廓再造术是矫治先天性小耳畸形较理想的方法。但该方法同时又对无菌技术、手术操作和护理要求高，风险大，因此，“三分治、七分护”在此手术当中显得尤为重要。“优质护理服务示范工程”的开展，实施责任制整体护理是其重要举措。责任制整体护理是由具备责任制护理资格的护士应用护理程序全面负责分管患者的生活照顾、病情观察、治疗、康复指导、健康教育等。以人性化的服务让患者了解自己、理解自己，主动满足患者的需求，提升了护理质量，从而减少术后并发症的发生，保证手术成功、促进患者的康复。同时提高了患者满意度、满足了临床护士的工作成就感。
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参考文献：
[1] 王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：1066.
[2]卫生部.卫生部关于加强医院临床护理工作的通知[S].2010-01-22.
[3] 张本寿，林子豪，赵跃中，等。应用Medpor支架I期耳廓再造[J].中国美容医学，2004，13(4)：455-456
[4] 苗华云，邓蕊，刘文文，等.先天性小耳畸形耳再造术121例护理体会[J].齐鲁护理杂 志,2007,13(10):80-81
[5] 张玲玲.耳廓缺损患者耳廓再植再造术的护理[J].护理学杂志，2005，20(6)：26-27.
[6] 邹绚丽,陈兆红,谢琳.小耳畸形耳廓再造术围手术期的健康指导[J].中国实用护理杂志,2005,21(22):27-28.
[7]Tadeusz W.Reconstruction of the bumed external ear using a Medpor polOS polyethlene pivoting framework.Plast Reconstr Surg，1993.31：811—818., http://www.100md.com
【关键词】责任制优质护理；乳突区扩张皮瓣；Medpor支架；耳廓再造
【中图分类号】R628 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)01-0276-01
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小耳畸形综合征是耳廓先天性发育不良[1]，其病因还不十分清楚， 严重影响患者健康成长。为了患儿的正常心理发育，全耳廓再造术的适合年龄一般在10岁以前，乳突区扩张皮瓣Medpor支架置入耳廓再造术是治疗小耳畸形综合征的有效方法，我科于2006年6月至2011年9月为5O例患者施行该手术。自2010年实施优质护理服务示范工程后，责任制整体护理工作得到全面实施[2]。我们对其中28例患者实施责任制优质护理，并将实施前与实施后进行效果比较，结果显示实施后的护理质量、患者满意度、护士工作满意度均较实施前有明显提高，差异有统计学意义。现将护理体会总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共50例，均为单侧先天性小耳畸形，男31例、女19例，年龄6～23岁，平均9.3岁，左侧27例，右侧23例。健侧耳听力均正常；患侧耳气传导、骨传导均消失。选择肾形扩张器。
1.2 手术方式
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1.2.1 I期手术 于耳后乳突区皮下埋置扩张器行皮瓣扩张。在平行于耳后乳突区颞部发际线做切口，将扩张器置入分离腔隙，注射壶置于颈部皮下或皮外;常规放置负压吸引管后，分层缝合皮下组织和皮肤；局部轻度加压包扎，此后定期注水，注水量为60～100ml。
1.2.2 Medpor支架的制作 Medpor支架包括Y型耳基和C型耳轮两部分[3]，参照健侧耳耳廓的模片进行塑性。
1.2.3 II期手术 扩张器取出和耳廓再造。于扩张腔隙内进行分离，取充足的扩张后皮瓣无张力的包裹整个Medpor支架；置入引流管行持续负压吸引，再造耳适当加压包扎。
1.3 结果 术后对所有患者随访3个月至4年。3个月内再造耳存在不同程度的水肿，耳廓的轮廓不明显；3个月后耳廓的凹凸轮廓逐渐清晰；1年后与健侧耳基本相同，外形逼真，皮瓣红润、柔软，色泽与正常耳近似，感觉无明显异常，随访4年的患儿其再造耳未见支架外露或吸收。
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2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理支持 先天性小耳畸形患者因面部缺陷，性格较内向，心理负担重，【4】，对此，我们在患者入院后即由责任制护士对其全面负责，耐心讲解手术各方面知识，让患者对手术有一定的认识。因此，由责任制护士在患者住院期间全程了解患者及家属的心理状态并给予个性化的心理疏导与支持【5】，让患者在心理上有归属感和信任感，同时增进护患间的感情，以良好心理状态进行手术，提高手术效果。
2.1.2 术前准备 ①皮肤扩张器的准备 根据所缺皮肤面积选择大小、形状、质地合适的扩张器。②术前照相，便于与术后进行对比。③皮肤准备 术前应检查埋置扩张器皮肤区有无皮肤炎症，否则需控制感染，术前1d男性剃光头，女性将患耳后发际上10cm的头发剃净，术前晚和术晨用0.5%的活力碘洗头各1 次。④其他 做好各项常规术前检查。
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2.1.3 适应行为训练 术前指导患者进行健侧睡姿的适应性训练，练习头部缓慢移动，正确的翻身方法，选择合适的枕头，避免颈部长时间悬空导致的疲劳。
2.2 皮肤扩张器置入术后护理
2.2.1负压引流的护理 我科采用的是20mL注射器做负压引流，此方法操作简单易行，引流液记录准确每2h抽吸一次并记录。妥善固定注射器，如发现引流量明显增加，呈新鲜血应及时报告医生处理，术后3～4d引流量减少时可拔除引流管。血肿一般发生在扩张器埋置4～48h内。本组1例患者出现引流量呈鲜血且量多，及时通知医生在手术室行2次手术予以彻底止血。
2.2.2 注水期的护理 皮肤扩张器放置术后8d开始进行注水，生理盐水，注水总量为60ml左右。注水结束后，静止维持扩张1个月。注射时应观察扩张区肤色是否正常，对于发生感染或皮肤出现将要破溃的倾向时，应立即停止注水，并积极采取抗感染及局部保护性措施，局部避免摩擦、挤压等，若无好转，甚至出现破溃时，宜尽早行Ⅱ期手术。本组患者顺利完成注水量，达到了耳廓再造的需要。
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2.3 全耳再造术后护理
2.3.1 体位护理 全麻术后取平卧位或健侧卧位，避免再造耳廓受压[6]，术后6h可取半卧位，以减轻疼痛和局部肿胀.
2.3.2 负压引流的护理 同皮肤扩张器置入术后负压引流，其目的是通过持续负压引流增强皮瓣和Medpor支架的贴附。
2.3.3 皮瓣的观察与护理 手术后最严重的并发症是皮瓣坏死。密切观察皮瓣的色泽、温度及毛细血管的充盈反应，观察皮瓣边缘缝合处有无渗出及外耳皮肤成活情况，保持敷料干燥、清洁，避免感染，本组无1例发生感染。
2.3.4 饮食指导 术后给予“三高”且易消化的半流质饮食，并避免辛辣刺激性食物。
3 出院指导
对于行I期手术的患者，日常生活中避免挤压、碰撞扩张区皮肤，向其讲解定期注水的重要性及注意事项，观察注水部位皮肤。对于行II期手术的患者，向其本人及家属讲解再造耳的成活过程，说明再造耳术后3个月内会有组织肿胀的情况，但随时间的延长，肿胀会逐渐吸收消退等。以消除患者因再造耳廓臃肿产生的焦虑、沮丧、失望心理。1年后复诊，如此期间再造耳出现如耳支架外露、缝线外露等异常应及时到医院诊治。
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4 结果
实施责任制整体护理前后满意度比较实施责任制整体护理后，整体护理合格率、病人满意度及护士对自身工作满意度均明显提高，差异具有统计学意义。
5 讨论
Medpor支架是一种良好的组织代用品[7]，而耳后乳突区皮瓣的色泽、质地与耳部及其周围的皮肤相近，经扩张后的乳突区皮肤软组织能够增加足够的皮肤量，因此乳突区扩张皮瓣Medpor支架置入耳廓再造术是矫治先天性小耳畸形较理想的方法。但该方法同时又对无菌技术、手术操作和护理要求高，风险大，因此，“三分治、七分护”在此手术当中显得尤为重要。“优质护理服务示范工程”的开展，实施责任制整体护理是其重要举措。责任制整体护理是由具备责任制护理资格的护士应用护理程序全面负责分管患者的生活照顾、病情观察、治疗、康复指导、健康教育等。以人性化的服务让患者了解自己、理解自己，主动满足患者的需求，提升了护理质量，从而减少术后并发症的发生，保证手术成功、促进患者的康复。同时提高了患者满意度、满足了临床护士的工作成就感。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：1066.
[2]卫生部.卫生部关于加强医院临床护理工作的通知[S].2010-01-22.
[3] 张本寿，林子豪，赵跃中，等。应用Medpor支架I期耳廓再造[J].中国美容医学，2004，13(4)：455-456
[4] 苗华云，邓蕊，刘文文，等.先天性小耳畸形耳再造术121例护理体会[J].齐鲁护理杂 志,2007,13(10):80-81
[5] 张玲玲.耳廓缺损患者耳廓再植再造术的护理[J].护理学杂志，2005，20(6)：26-27.
[6] 邹绚丽,陈兆红,谢琳.小耳畸形耳廓再造术围手术期的健康指导[J].中国实用护理杂志,2005,21(22):27-28.
[7]Tadeusz W.Reconstruction of the bumed external ear using a Medpor polOS polyethlene pivoting framework.Plast Reconstr Surg，1993.31：811—818., http://www.100md.com