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编号:12235419
高龄患者心肺复苏程序的探讨(1)
http://www.100md.com 2012年1月1日 《中国美容医学.综合》 2012年第1期
     【摘 要】目的:探讨发生在病房中的高龄心跳、呼吸骤停患者的心肺复苏的程序,以提高心肺复苏的成功率。方法:选择近年来在老年病房心肺复苏成功的15例患者。在科内即刻行CPR,包括心脏电除颤,胸外心脏按压,开通气道予以有效人工通气支持,气管插管应用呼吸机,同时给予静脉注射肾上腺素等复苏药物。结果:15例心跳、呼吸骤停的患者按上述程序复苏,取得了成功。结论:心肺复苏抢救成功率与心跳骤停时能否及时电除颤、胸外按压的有效性和机体酸碱平衡调整密切有关,此外复苏患者的最终痊愈还和后期并发的多器官功能障碍综合征(MODS)救治之间有关。

    【关键词】心肺复苏;心跳骤停;急救;高龄

    【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)01-0059-02

    近年来,心肺复苏(CPR)技术有了很大发展,复苏成功率不断提高,但复苏患者的最终死亡率仍居高不下,尤其是高龄老年患者。据文献报道,即使发生在医院内的心跳呼吸骤停,其复苏的成功率也仅有12~24%,而发生在医院外的复苏成功率就更低,仅为4%[1]。本文通过对我科2006年5月-2011年12月15例心跳呼吸骤停复苏成功的临床资料进行回顾性分析,以探讨高龄老人采取的复苏程序,提高CPR成功率的因素。现报道如下:
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    1 对象

    我科2006年5月-2011年12月间对因心搏骤停而行CPR成功的患者有15例,均为男性;年龄79~85岁,平均年龄(80.12±2.28)岁。均有冠心病、高血压病,其中2例为肺癌晚期,2例并有COPD、肺心病,5例并有脑梗塞,3例并有糖尿病。心电图提示:心室颤动9例,心脏停搏4例,电机械分离2例。

    2 方法

    15例在科内即刻行CPR,医务人员立即行快速有力的胸外心脏按压,速率100次/分以上,每2~3分钟即换人持续按压。进行胸外快速心脏按压持续时间最长一例达50分钟后心跳方才恢复。维持收缩压在≧90mmHg。同时开通气道予以有效人工通气支持,气管插管者应用呼吸机给予100%氧气吸入约1小时,同时应用肾上腺素、阿托品、氨茶碱、盐酸纳络酮等复苏药物。室颤者立即予以非同步电击除颤,初次电击能量200J,无效者电击能量增至300J,第3次除颤能量360J,无效者重复除颤。复苏时间最短者除颤成功后即刻复苏,最长的1例达50分钟之久,此患者心脏骤停后,经按压恢复室颤,共计电击7次。因腹胀明显,予置胃管,胃肠减压,使腹压减小,这利于复苏成功。电除颤同时给予肾上腺素2~6毫克/次静脉推注,必要时2分钟后可重复使用。为维持肾上腺素的血药浓度,同时给予100毫升生理盐水+肾上腺素10毫克维持静滴。实施CPR超过10分钟者给予5%碳酸氢钠50毫升快速静滴。根据患者情况,给予基本生命支持或高级生命支持,同时给予脑复苏的各种措施。
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    3 复苏后MODS的救治

    复苏后MODS的诊断采用1995年王今达等[2]提出的标准,治疗采用综合措施。继续生命支持治疗,严密心电监护,酌情应用胺碘酮、多巴胺等药物,对复苏时间较长昏迷时间长者头部采用冰帽亚低温脑保护,并用给予甘油果糖、甘露醇、七叶皂甙、脑苷肌肽等药物减轻脑水肿,营养脑细胞,维持水、电解质及酸碱平衡,维持血糖在正常范围等综合治疗。有抽搐者加用镇静剂。复苏后呼吸功能不良者应用无创或有创呼吸机辅助通气,根据血气分析结果调整呼吸参数。

    4 讨论

    4.1胸外心脏按压在CPR中的重要性

    胸外按压在CPR过程中占有重要的主导地位。只有胸外按压做得有效才可能产生适当的血流。2010年心肺复苏指南要求胸外按压速率每分钟至少100次,胸外按压幅度应将成人胸骨按下至少5cm。应尽量控制中断胸外按压的时间,因为停止按压时血流便会随之中断。多人轮换进行胸外心脏按压,可达按压要求,保证重要器官的有效灌注,使更多的患者获救[5]。本文中医务人员正是这样做的,所以15例患者抢救成功,与此有很大的关系。
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    4.2 心肺复苏

    在心肺复苏时,应开放气道,保持呼吸道通畅,及时有效的恢复通气是抢救成功的关键。紧急气管插管是建立人工通气的重要步骤,它可以保证呼吸道通畅,便于清除呼吸道分泌物,可将氧气直接加压进入肺泡必要时可经呼吸机的调节供给高浓度氧,甚或纯氧有利于纠正缺氧[3]。

    4.3 早期除颤且不拘泥于常规3次除颤

    尽早电除颤是复苏成功的关键。心脏骤停时,心肌细胞仍会产生一系列电活动,主要表现为室颤、缓慢性心律失常、心室停顿或电机械分离等心律失常,其中80%-90%的心跳骤停原因为室颤,而终止室颤最为迅速有效的方法就是电除颤,且及时复律预后较好。电除颤应从低能量开始,无效时加大能量,以最大限度减轻心肌损伤。此外,除颤应在出现室颤后尽早实施,文献报道电除颤每延迟1分钟,复苏成功率下降7%-10%,甚至有学者认为盲目电除颤亦能提高心肺复苏成功率[4] 。本组资料多数迅速在第一时间实施了电除颤,这是复苏成功的主要原因之一。其中有一患者前后共除颤7次,一般而论,初始3次除颤失败,提示预后不佳。
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    4.4 肾上腺素

    实施CPCR时,及时正确足量的使用肾上腺素是重要的。传统心肺复苏首选药物是肾上腺素,具有兴奋ā和B受体作用,收缩外周血管,扩张冠脉,加强心肌收缩力,增加心排出量。本组在CPR的初始阶段,及时用了肾上腺素。在抢救过程中采用目前公认的倍量递增方法,首剂1毫克静脉注射无效时,可每隔3~5分钟重复给予2、4、6、8毫克。在CPR过程中,观察到当静推肾上腺素后,即出现心搏,数分钟后随着肾上腺素血液浓度的降低,心搏减弱或停止。因此改良肾上腺素的使用方法,给予100毫升生理盐水中加入肾上腺素10毫克持续静脉滴注,这样可维持肾上腺素血药浓度较平稳,维持心搏。其间辅以肾上腺素倍增剂量静脉注射。此创新方法可以显著提高疗效。

    4.5 复苏后MODS的救治

    心跳骤停时全身组织严重缺血缺氧,心跳恢复后组织器官再灌注释放大量自由基及炎性细胞活性因子,使机体遭受二次打击,出现复苏后MODS。此时应严密监护,适量应用抗心律失常、营养心肌及血管活性药物,以促进心脏功能恢复[6]。2010年国际心肺复苏指南[5]提出,从心跳停止到CPR开始的时间不得超过4分钟,从CPR开始到自主循环的建立不得超过8分钟。对脑而言,CPR的两个时间限定是其功能得以恢复的重要前提和保证。从本组病例分析,脑功能能否恢复,除了取决于脑功能损伤程度,多器官功能状态以及机体内环境的稳定状态外,还取决于持续生命支持的质量,如在CPR的同时即行头部冰帽冷敷降低脑代谢和颅内压,临床多中心研究证明亚低温对复苏患者脑保护是安全有效[7]。亚低温可降低脑组织的耗氧量、改善全脑缺血状态,并通过改变蛋白质分子的高级结构降低酶活性。本组脑复苏成功率高,与复苏后采用亚低温治疗有直接关系。在心肺功能稳定后及早行高压氧治疗,对提高脑复苏的成功率不失为一种有效的方法。复苏后患者由于原发病及脑功能障碍,常常并发呼吸功能不全,多需机械通气纠正低氧血症和高碳酸血症 [8]。, 百拇医药(张丹凤 黄敏)
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