外伤性硬膜下积液演变血肿34例临床分析
【摘 要】目的：探讨外伤性硬膜下积液(TSE)演变慢性硬膜下血肿(CSDH)的机制、临床特点。方法：对我科34例外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿患者进行回顾性分析。结果：34例演变为慢性硬膜下血肿的时间为伤后35-155天，演变为血肿后症均加重，28例患者经钻空引流术均治愈。结论：TSE是CSDH形成的因素之一，中老年多见，对TSE患者应行动态观察CT或MRI，早期发现CSDH。
【关键词】外伤性硬膜下积液；慢性硬膜下血肿；演变；钻空引流术
【中图分类号】R651.15 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)01-0086-02
外伤性硬膜下积液(TSE)与慢性硬膜下血肿(CSDH)发病率不断提高，慢性硬膜下血肿(CSDH)发生机制至今未完全阐明，我科自2000年1月至2011年12月收治TSE患者211例,其中34例演变CSDH, 占16.11%,分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男 28 例，女6例；年龄22～81岁，平均62岁。车撞伤27例,坠落伤5 例,打击伤2 例。伤后入院GCS评分13～15分24例，9 ～12分8例，3～8分2例。于伤后1～15天经CT检查，发现硬膜下积液，初起时量很少，约10～30ML，CT值6～19Hu。其中位于额颞部20例，额颞顶12例，额部2例。CT动态检查，部分患者积液增多，于伤后第35～155天，发现硬膜下积液由原来低密度演变为稍低密度、等密度、混杂密度及高密度。转变为慢性硬膜下血肿，积液量30～160ml。均出现不同程度的颅内压增高症状，头痛、恶心、呕吐，记忆力下降、智能障碍、精神症状、失语、视乳头水肿、一侧肢体偏瘫或出现病理征阳性。本组中8例双侧硬膜下积液中有6例为单侧演变为血肿，2例为同时演变为血肿。
1.2 治疗方法 非手术治疗6例，给以脑血管扩张药物、神经营养药物、钙离子拮抗剂及高压氧等治疗。手术治疗28例，均在局部麻醉或全身麻醉下行单侧或双侧钻颅血肿冲洗引流术，术中见酱油样不凝血，夹杂有少量血凝块，可看到血肿包膜，术中用生理盐水冲洗至冲洗液清亮为止，术后常规置管3～5天，并给以大量补液。
2 结果
术后患者头痛、恶心、呕吐等症状立即减轻或消失，偏瘫、失语体征于术后1～7天消失。术后3～8周复查CT，血肿均消失。患者无与血肿有关后遗症。保守治疗约4～20周血肿逐渐吸收变小、消失。半年后随访，复查CT无复发。
3 讨论
3.1 外伤性硬膜下积液的形成是颅脑损伤时，脑在颅腔内移动，造成脑表面、视交叉池及外侧裂等处的蛛网膜撕裂，其破口恰似一个单向活瓣，脑脊液可以随着患者挣扎、摒气、咳嗽等用力动作而流出，却不能回返蛛网膜下腔所致[1]。另外，脑萎缩、脱水、过低的颅内压、低血浆胶体渗透压也是外伤性硬膜下积液形成的促进因素。临床分为消退型、稳定型、进展型和演变型4种类型[2]。TSE大部分能自行吸收，有部分稳定型能转化为CSDH。
3.2 对于TSE演变为CSDH的机制很复杂，尚存争论，我们认为TSE可以演变为CSDH，是CSDH的来源之一，演变主要机制有：①早期脱水剂的应用、高龄引起的生理性脑萎缩，致蛛网膜下腔扩大，为外伤性硬膜下积液量的增多进而发展为CSDH提供了空间条件[3]。②由于积液的不断增多，积液腔随之扩大，导致了桥静脉牵张拉长，管壁变薄，出现了小裂口出血，从而形成了CSDH。③随着蛛网膜的活瓣作用、脑的搏动作用及脑动脉的搏动，使积液不断增多，硬膜下腔扩大，撕裂蛛网膜颗粒引起缓慢出血，流入硬膜下腔形成CSDH。④硬膜下积液持续较长时间，刺激硬脑膜内层和蛛网膜细胞分裂、增殖，伴新生毛细血管长入，形成新生包膜，新生毛细血管微小出血致积液性质改变，新生包膜逐渐移行为血肿包膜。⑤硬膜下积液发生内容物性状的改变，其蛋白质含量高或混有血液成分，导致渗透压增高，易导致外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿。⑥积液腔内凝血和纤维蛋白溶解异常，产生凝血酶，促进外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿。
3.3 临床特点：文献报道TSE演变为CSDH几率为11.6%～58.0%[4]，本组病例占同期TSE的16.11%。其临床特点有：①发病年龄以中老年多见，与年老脑萎缩、硬膜下腔较大有关；②CSDH多出现在伤后2～3个月，治疗及随诊过程中CT或MRI复查，可发现积液逐渐增多，范围扩大，并且密度也逐渐增高；③原发伤较轻，演变后症状加重，及时CT或MRI复查可早期发现；④TSE演变为CSDH多采用钻空引流术，治疗强调术中置管冲洗及引流，清除其中的组织型纤容酶原激活剂(t-PA)、纤维蛋白降解产物(FDP)，重建正常凝血过程，使再出血停止。
总之，慢性硬膜下血肿作为外伤性硬膜下积液的一种转归，有其发生、演变过程，对TSE患者应及时随诊、CT或MRI复查，可早期发现血肿演变，及早手术治疗。
参考文献：
[1] 王忠诚，王忠诚神经外科学[M]，武汉 ：湖北科学技术出版社，2005：44.
[2] 刘玉光，贾涛，刘猛，等.外伤性硬膜下积液的分型与临床特点[J].中华外科杂志,2003,10:763-765.
[3] 李壮志,曹任江,刘德孚,等.持续硬膜下积液移行为慢性硬膜下血肿[J].中华神经外科杂志,1997,13(4):234.
[4] 刘玉光,朱树干,江玉泉,等. 外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿[J].中华外科杂志,2002,40(5):360-362., 百拇医药(刘维田 郑建辉 陈淑媛 刘艳平 常久魁 刘卓娇 周晋)
【关键词】外伤性硬膜下积液；慢性硬膜下血肿；演变；钻空引流术
【中图分类号】R651.15 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)01-0086-02
外伤性硬膜下积液(TSE)与慢性硬膜下血肿(CSDH)发病率不断提高，慢性硬膜下血肿(CSDH)发生机制至今未完全阐明，我科自2000年1月至2011年12月收治TSE患者211例,其中34例演变CSDH, 占16.11%,分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男 28 例，女6例；年龄22～81岁，平均62岁。车撞伤27例,坠落伤5 例,打击伤2 例。伤后入院GCS评分13～15分24例，9 ～12分8例，3～8分2例。于伤后1～15天经CT检查，发现硬膜下积液，初起时量很少，约10～30ML，CT值6～19Hu。其中位于额颞部20例，额颞顶12例，额部2例。CT动态检查，部分患者积液增多，于伤后第35～155天，发现硬膜下积液由原来低密度演变为稍低密度、等密度、混杂密度及高密度。转变为慢性硬膜下血肿，积液量30～160ml。均出现不同程度的颅内压增高症状，头痛、恶心、呕吐，记忆力下降、智能障碍、精神症状、失语、视乳头水肿、一侧肢体偏瘫或出现病理征阳性。本组中8例双侧硬膜下积液中有6例为单侧演变为血肿，2例为同时演变为血肿。
1.2 治疗方法 非手术治疗6例，给以脑血管扩张药物、神经营养药物、钙离子拮抗剂及高压氧等治疗。手术治疗28例，均在局部麻醉或全身麻醉下行单侧或双侧钻颅血肿冲洗引流术，术中见酱油样不凝血，夹杂有少量血凝块，可看到血肿包膜，术中用生理盐水冲洗至冲洗液清亮为止，术后常规置管3～5天，并给以大量补液。
2 结果
术后患者头痛、恶心、呕吐等症状立即减轻或消失，偏瘫、失语体征于术后1～7天消失。术后3～8周复查CT，血肿均消失。患者无与血肿有关后遗症。保守治疗约4～20周血肿逐渐吸收变小、消失。半年后随访，复查CT无复发。
3 讨论
3.1 外伤性硬膜下积液的形成是颅脑损伤时，脑在颅腔内移动，造成脑表面、视交叉池及外侧裂等处的蛛网膜撕裂，其破口恰似一个单向活瓣，脑脊液可以随着患者挣扎、摒气、咳嗽等用力动作而流出，却不能回返蛛网膜下腔所致[1]。另外，脑萎缩、脱水、过低的颅内压、低血浆胶体渗透压也是外伤性硬膜下积液形成的促进因素。临床分为消退型、稳定型、进展型和演变型4种类型[2]。TSE大部分能自行吸收，有部分稳定型能转化为CSDH。
3.2 对于TSE演变为CSDH的机制很复杂，尚存争论，我们认为TSE可以演变为CSDH，是CSDH的来源之一，演变主要机制有：①早期脱水剂的应用、高龄引起的生理性脑萎缩，致蛛网膜下腔扩大，为外伤性硬膜下积液量的增多进而发展为CSDH提供了空间条件[3]。②由于积液的不断增多，积液腔随之扩大，导致了桥静脉牵张拉长，管壁变薄，出现了小裂口出血，从而形成了CSDH。③随着蛛网膜的活瓣作用、脑的搏动作用及脑动脉的搏动，使积液不断增多，硬膜下腔扩大，撕裂蛛网膜颗粒引起缓慢出血，流入硬膜下腔形成CSDH。④硬膜下积液持续较长时间，刺激硬脑膜内层和蛛网膜细胞分裂、增殖，伴新生毛细血管长入，形成新生包膜，新生毛细血管微小出血致积液性质改变，新生包膜逐渐移行为血肿包膜。⑤硬膜下积液发生内容物性状的改变，其蛋白质含量高或混有血液成分，导致渗透压增高，易导致外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿。⑥积液腔内凝血和纤维蛋白溶解异常，产生凝血酶，促进外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿。
3.3 临床特点：文献报道TSE演变为CSDH几率为11.6%～58.0%[4]，本组病例占同期TSE的16.11%。其临床特点有：①发病年龄以中老年多见，与年老脑萎缩、硬膜下腔较大有关；②CSDH多出现在伤后2～3个月，治疗及随诊过程中CT或MRI复查，可发现积液逐渐增多，范围扩大，并且密度也逐渐增高；③原发伤较轻，演变后症状加重，及时CT或MRI复查可早期发现；④TSE演变为CSDH多采用钻空引流术，治疗强调术中置管冲洗及引流，清除其中的组织型纤容酶原激活剂(t-PA)、纤维蛋白降解产物(FDP)，重建正常凝血过程，使再出血停止。
总之，慢性硬膜下血肿作为外伤性硬膜下积液的一种转归，有其发生、演变过程，对TSE患者应及时随诊、CT或MRI复查，可早期发现血肿演变，及早手术治疗。
参考文献：
[1] 王忠诚，王忠诚神经外科学[M]，武汉 ：湖北科学技术出版社，2005：44.
[2] 刘玉光，贾涛，刘猛，等.外伤性硬膜下积液的分型与临床特点[J].中华外科杂志,2003,10:763-765.
[3] 李壮志,曹任江,刘德孚,等.持续硬膜下积液移行为慢性硬膜下血肿[J].中华神经外科杂志,1997,13(4):234.
[4] 刘玉光,朱树干,江玉泉,等. 外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿[J].中华外科杂志,2002,40(5):360-362., 百拇医药(刘维田 郑建辉 陈淑媛 刘艳平 常久魁 刘卓娇 周晋)