重度子痫前期终止妊娠时机及方式的临床探讨
【摘 要】目的：探讨重度子痫前期终止妊娠时机的选择。方法：回顾分析180例患者的临床资料。结果：本组180例产妇均痊愈出院，无子痫发生；围产儿情况：体质量2000-2500g者128例，2501-3000g者52例；轻度窒息者32例，重度窒息者20例，无一例新生儿死亡。结论：重度子痫前期对孕妇及胎儿有很大的威胁，病情允许的前提下，患者终止妊娠的时间最好在孕34周后，终止妊娠的方式首选剖宫产。
【关键词】重度子痫前期；终止妊娠；时机；方式；剖宫产
【中图分类号】R714.24 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)02-0378-02
重度子痫前期是妊娠期特发疾病，除药物治疗外，适时的终止妊娠是治疗重度子痫前期的有效手段，但对于孕周较小的患者，过于积极的终止妊娠可导致较高的围生儿死亡率[1]，期待治疗可引起严重的并发症，选择最佳时机终止妊娠对降低围产病率及母婴死亡率至关重要。现将2005年1月至2012年4月我科收治的180例重度子痫前期患者的临床资料进行回顾性分析，总结报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组为我科2005年1月至2012年4月收治的重度子痫前期孕妇180例，其中初产妇160例，经产妇20例，妊娠时间32-38周；入院时血压160-180/110-130 mmHg；尿蛋白(++～+++)，水肿轻度到重度；16例伴纳差、腹胀、失眠；血清肌酐升高；AST、ALT升高；自觉头痛、头晕、眼花；胎儿生长受限。无产前、产时、产后子痫。
1.2诊断标准 按《妇产科学》(八年制第2版教材)中妊娠期高血压疾病的标准[2]。入院时妊娠合并贫血20例，妊娠合并大量腹水8例，无其他内科合并症。
1.3 治疗方法 治疗方法主要有解痉、降压、镇静，有指征者适当扩容、利尿，同时积极处理并发症，适时终止妊娠；解痉药物首选硫酸镁，25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖液20ml，缓慢静脉注入，5-10分钟推完。继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖液500 ml静脉滴注，滴速为小时1-2g/小时，24小时内总量不超过30g。第2天起每天的维持量为25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖500ml内，速度为1-2 g/小时；降压：当舒张压>110mmHg时，给予硝苯地平10mg口服，3次/d。血压控制仍不满意者，须给予硝酸甘油或酚妥拉明，应控制舒张压在90-100mmHg；适当给予地西泮镇静；孕周<34周者给予静脉注射地塞米松，促进胎儿肺成熟，用量为6mg/d， q12h，共4次；纠正低蛋白血症，少量多次应用白蛋白；纠正贫血；少尿者静脉推注速尿；酌情扩容；孕周<34周的在期待治疗的同时，严密观察孕妇的血压及自觉症状，动态复查肝肾功能；血压控制不满意或自觉症状加重以及肝、肾功能受损加重、羊水过少、胎心监护有异常、胎儿持续4周体质量无增加、胎龄小于等于34周者应考虑终止妊娠。
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2 结果
本组180例产妇均痊愈出院，无子痫发生；围产儿情况：体质量2000-2500 g者128例，2501-3000g者52例；轻度窒息者32例，重度窒息者20例，无一例新生儿死亡。
3 讨论
3.1 重度子痫前期近年来有增多趋势，其病因及发病机制目前仍不明了，而病情进展是呈进行性的，不结束分娩很难使病情解除，但对于孕周远离足月的过早终止妊娠可造成医源性早产、新生儿病死率升高；适当延长孕周有助减少因胎儿不成熟所致的围生儿病死率，不过也增加了孕妇的危险，因此其临床处理需综合分析孕产妇及胎儿两方面的因素，在保证母亲安全的前提下，尽量提高胎儿生存能力[3]。一般孕妇血压控制较满意的，饮食睡眠好、自觉症状缓解或者消失的，肝肾功能受损缓解，在期待治疗镇静降压解痉促胎肺成熟的基础上，可期待到34周后手术结束分娩，母儿一般预后较好。
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3.2终止妊娠的时机 随着孕妇病情加重，其血压逐渐升高，易出现严重母儿并发症，终止妊娠孕周是影响围生结局的主要因素，终止妊娠的时机的选择应结合重度子痫前期患者的病情、有无并发症、药物治疗效果、宫缩条件及胎儿成熟情况等具体情况综合决定。适时终止妊娠对降低围产儿发病和死亡率有重要的意义，最佳时间应该是最佳时机以母婴病死率及新生儿窒息率均为最低的时间。有学者提出针对病情稳定的重度子痫前期延迟分娩的保守治疗或谓期待疗法，而当母亲存在严重的脏器受损或发生胎儿窘迫时，应立即终止妊娠，并不考虑孕龄的大小[4]。笔者认为前期的期待治疗应严格选择病例，通过期待治疗可延长孕周，并可应用药物促进胎儿生长发育，需要终止妊娠时可应用糖皮质激素促进胎儿肺成熟，减少胎儿娩出后发生肺透明膜病和肺不张的机会，因而可提高新生儿的存活率，降低死亡率，但并不能改变胎盘已发生的病理生理改变，其代价可能是母亲严重并发症发生率的升高，故治疗中应加以权衡，应在保证母亲安全前提下提高新生儿存活率。孕期<34周重度妊高征者新生儿生存质量差，尤其是32周前出生者，延长孕周治疗对母婴均不利。时机应以母亲安全为主，兼顾胎儿情况选择，先促胎肺成熟>32周终止。33～36周者控制血压同时给地塞米松6mg肌注，每12小时一次，共4次。促胎肺成熟2～3d后可终止妊娠。产前子痫者在止抽后2h剖宫产为宜。对孕龄>36周不必强调达37周，因妊娠高血压疾病胎盘功能不足所致缺氧状态能促使胎儿肾上腺皮质激素分泌增多而促进胎肺较早成熟。故住院后及早终止妊娠以使胎儿脱离母体内不良环境。
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3.3终止妊娠方式 妊娠高血压疾病绝大多数未临产，宫颈条件不成熟，由于全身小动脉痉挛，子宫胎盘血流减少，导致胎儿胎盘功能减退。一旦有宫缩，因胎盘供氧不足易致胎儿窘迫；另一方面，宫缩易致血压升高，宫缩疼痛易使产妇精神紧张而诱发子痫发生，同时因宫颈不成熟致引产失败。重度子痫前期的孕妇在选择分娩方式时要综合考虑孕龄、病情程度、胎盘功能、胎儿情况及新生儿成活率等多种因素。重度子痫前期的发生、发展与胎儿和胎盘存在有密切的关系，适时终止妊娠即解除了病因，切断体内恶性循环，而越到妊娠晚期病情可能会逐渐加重，威胁母子健康。对于宫颈不成熟，母亲病情恶化或胎儿出现异常或阴道分娩过程中产程停滞或合并产科情况者应果断选择剖宫产。阴道分娩时子宫收缩和腹压增加，屏气等使血液动力学改变，影响胎盘血流量，加重胎儿缺氧，而剖宫产则可避免这些不利因素，能使胎儿迅速脱离宫内不良环境，提高围产儿存活率。近年来由于麻醉方法的改进、手术技术提高及各种抗生素合理应用，剖宫产已成为重度妊高征终止妊娠的重要手段，也是终止妊娠最快的方式[5]。目前掌握剖宫产指征：胎盘功能减退，宫颈未成熟(未自然临产)子痫控制后2h，先兆子痫治疗症状好转，合并其他因素。恰当掌握剖宫产指征可使孕妇临床症状迅速解除，挽救母儿生命，提示剖宫产术是治疗妊娠高血压疾病的显效快且母婴安全的治疗手段。因此，我们认为在综合母儿生命安全和医院新生儿诊治水平的情况下，可以适当提前重度子痫前期和子痫患者终止妊娠时间，且宜选择剖宫产方式，对改善围生儿预后有重要意义。
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综上所述，重度子痫前期对孕妇及胎儿有很大的威胁，病情允许的前提下，患者终止妊娠的时间最好在孕34周后，终止妊娠的方式首选剖宫产。
参考文献：
[1] 杨孜，王伽略.重度子痫前期临床发病类型及特点与围产结局的关系[J].中华妇产科杂志，2006，41(5)：3061.
[2] 丰有吉，沈铿主编.妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2011: 77-78.
[3] 周晓莉，廖再成.重度妊高征终止妊娠时间及分娩方式的选择[J].中国妇幼保健杂志，2006，21(2)：167.
[4] 严淑萍，郭瑞霞.早发型重度子痫前期的治疗进展[J].中国妇产科临床杂志，2009，10 (3)：237-238.
[5] 王敬.早发型重度子痫前期终止妊娠的时机及方式[J].济宁医学院学报，2009，32(6)：417-419., http://www.100md.com(付贞)
【关键词】重度子痫前期；终止妊娠；时机；方式；剖宫产
【中图分类号】R714.24 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)02-0378-02
重度子痫前期是妊娠期特发疾病，除药物治疗外，适时的终止妊娠是治疗重度子痫前期的有效手段，但对于孕周较小的患者，过于积极的终止妊娠可导致较高的围生儿死亡率[1]，期待治疗可引起严重的并发症，选择最佳时机终止妊娠对降低围产病率及母婴死亡率至关重要。现将2005年1月至2012年4月我科收治的180例重度子痫前期患者的临床资料进行回顾性分析，总结报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组为我科2005年1月至2012年4月收治的重度子痫前期孕妇180例，其中初产妇160例，经产妇20例，妊娠时间32-38周；入院时血压160-180/110-130 mmHg；尿蛋白(++～+++)，水肿轻度到重度；16例伴纳差、腹胀、失眠；血清肌酐升高；AST、ALT升高；自觉头痛、头晕、眼花；胎儿生长受限。无产前、产时、产后子痫。
1.2诊断标准 按《妇产科学》(八年制第2版教材)中妊娠期高血压疾病的标准[2]。入院时妊娠合并贫血20例，妊娠合并大量腹水8例，无其他内科合并症。
1.3 治疗方法 治疗方法主要有解痉、降压、镇静，有指征者适当扩容、利尿，同时积极处理并发症，适时终止妊娠；解痉药物首选硫酸镁，25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖液20ml，缓慢静脉注入，5-10分钟推完。继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖液500 ml静脉滴注，滴速为小时1-2g/小时，24小时内总量不超过30g。第2天起每天的维持量为25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖500ml内，速度为1-2 g/小时；降压：当舒张压>110mmHg时，给予硝苯地平10mg口服，3次/d。血压控制仍不满意者，须给予硝酸甘油或酚妥拉明，应控制舒张压在90-100mmHg；适当给予地西泮镇静；孕周<34周者给予静脉注射地塞米松，促进胎儿肺成熟，用量为6mg/d， q12h，共4次；纠正低蛋白血症，少量多次应用白蛋白；纠正贫血；少尿者静脉推注速尿；酌情扩容；孕周<34周的在期待治疗的同时，严密观察孕妇的血压及自觉症状，动态复查肝肾功能；血压控制不满意或自觉症状加重以及肝、肾功能受损加重、羊水过少、胎心监护有异常、胎儿持续4周体质量无增加、胎龄小于等于34周者应考虑终止妊娠。
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2 结果
本组180例产妇均痊愈出院，无子痫发生；围产儿情况：体质量2000-2500 g者128例，2501-3000g者52例；轻度窒息者32例，重度窒息者20例，无一例新生儿死亡。
3 讨论
3.1 重度子痫前期近年来有增多趋势，其病因及发病机制目前仍不明了，而病情进展是呈进行性的，不结束分娩很难使病情解除，但对于孕周远离足月的过早终止妊娠可造成医源性早产、新生儿病死率升高；适当延长孕周有助减少因胎儿不成熟所致的围生儿病死率，不过也增加了孕妇的危险，因此其临床处理需综合分析孕产妇及胎儿两方面的因素，在保证母亲安全的前提下，尽量提高胎儿生存能力[3]。一般孕妇血压控制较满意的，饮食睡眠好、自觉症状缓解或者消失的，肝肾功能受损缓解，在期待治疗镇静降压解痉促胎肺成熟的基础上，可期待到34周后手术结束分娩，母儿一般预后较好。
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3.2终止妊娠的时机 随着孕妇病情加重，其血压逐渐升高，易出现严重母儿并发症，终止妊娠孕周是影响围生结局的主要因素，终止妊娠的时机的选择应结合重度子痫前期患者的病情、有无并发症、药物治疗效果、宫缩条件及胎儿成熟情况等具体情况综合决定。适时终止妊娠对降低围产儿发病和死亡率有重要的意义，最佳时间应该是最佳时机以母婴病死率及新生儿窒息率均为最低的时间。有学者提出针对病情稳定的重度子痫前期延迟分娩的保守治疗或谓期待疗法，而当母亲存在严重的脏器受损或发生胎儿窘迫时，应立即终止妊娠，并不考虑孕龄的大小[4]。笔者认为前期的期待治疗应严格选择病例，通过期待治疗可延长孕周，并可应用药物促进胎儿生长发育，需要终止妊娠时可应用糖皮质激素促进胎儿肺成熟，减少胎儿娩出后发生肺透明膜病和肺不张的机会，因而可提高新生儿的存活率，降低死亡率，但并不能改变胎盘已发生的病理生理改变，其代价可能是母亲严重并发症发生率的升高，故治疗中应加以权衡，应在保证母亲安全前提下提高新生儿存活率。孕期<34周重度妊高征者新生儿生存质量差，尤其是32周前出生者，延长孕周治疗对母婴均不利。时机应以母亲安全为主，兼顾胎儿情况选择，先促胎肺成熟>32周终止。33～36周者控制血压同时给地塞米松6mg肌注，每12小时一次，共4次。促胎肺成熟2～3d后可终止妊娠。产前子痫者在止抽后2h剖宫产为宜。对孕龄>36周不必强调达37周，因妊娠高血压疾病胎盘功能不足所致缺氧状态能促使胎儿肾上腺皮质激素分泌增多而促进胎肺较早成熟。故住院后及早终止妊娠以使胎儿脱离母体内不良环境。
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3.3终止妊娠方式 妊娠高血压疾病绝大多数未临产，宫颈条件不成熟，由于全身小动脉痉挛，子宫胎盘血流减少，导致胎儿胎盘功能减退。一旦有宫缩，因胎盘供氧不足易致胎儿窘迫；另一方面，宫缩易致血压升高，宫缩疼痛易使产妇精神紧张而诱发子痫发生，同时因宫颈不成熟致引产失败。重度子痫前期的孕妇在选择分娩方式时要综合考虑孕龄、病情程度、胎盘功能、胎儿情况及新生儿成活率等多种因素。重度子痫前期的发生、发展与胎儿和胎盘存在有密切的关系，适时终止妊娠即解除了病因，切断体内恶性循环，而越到妊娠晚期病情可能会逐渐加重，威胁母子健康。对于宫颈不成熟，母亲病情恶化或胎儿出现异常或阴道分娩过程中产程停滞或合并产科情况者应果断选择剖宫产。阴道分娩时子宫收缩和腹压增加，屏气等使血液动力学改变，影响胎盘血流量，加重胎儿缺氧，而剖宫产则可避免这些不利因素，能使胎儿迅速脱离宫内不良环境，提高围产儿存活率。近年来由于麻醉方法的改进、手术技术提高及各种抗生素合理应用，剖宫产已成为重度妊高征终止妊娠的重要手段，也是终止妊娠最快的方式[5]。目前掌握剖宫产指征：胎盘功能减退，宫颈未成熟(未自然临产)子痫控制后2h，先兆子痫治疗症状好转，合并其他因素。恰当掌握剖宫产指征可使孕妇临床症状迅速解除，挽救母儿生命，提示剖宫产术是治疗妊娠高血压疾病的显效快且母婴安全的治疗手段。因此，我们认为在综合母儿生命安全和医院新生儿诊治水平的情况下，可以适当提前重度子痫前期和子痫患者终止妊娠时间，且宜选择剖宫产方式，对改善围生儿预后有重要意义。
, 百拇医药
综上所述，重度子痫前期对孕妇及胎儿有很大的威胁，病情允许的前提下，患者终止妊娠的时间最好在孕34周后，终止妊娠的方式首选剖宫产。
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[5] 王敬.早发型重度子痫前期终止妊娠的时机及方式[J].济宁医学院学报，2009，32(6)：417-419., http://www.100md.com(付贞)