经纤维支气管镜检查260例肺癌的临床分析
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【摘要】 目的：探讨经纤维支气管镜检查在肺癌的病理诊断中的价值及应用。方法对2004年8月至2006年6月经病理证实的260例肺癌患者纤维支气管镜检查结果进行回顾性分析。纤维支气管检查镜下发现病变后即在直视下钳检、刷检或进行支气管肺泡灌洗术。结果纤维支气管镜下肺癌的形态特点为局部肿块、增生结节、管腔狭窄、阻塞、充血水肿、血性分泌物等。260例肺癌经纤维支气管镜病理确诊232例，其中中央型肺癌196例，周围型肺癌36例。28例纤维支气管镜病检假阴性，其中中央型肺癌6例，周围型肺癌22例，最后通过CT引导下经皮肺活检、淋巴结活检或手术确诊。结论纤维支气管镜检查是肺癌病理诊断中最主要的方法，对肺癌的病理分型及预后有重要价值。
关键词：纤维支气管镜 ；肺癌 ；病理检查
肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，半个世纪以来肺癌的发病率和死亡率一直呈明显上升趋势。近年来，在我国许多大城市，肺癌已在恶性肿瘤的发病率中占据第一位[1]。但肺癌的长期存活率仍非常低，2002年报告我国肺癌5年生存率仅8%。肺癌的早期正确诊断是改善其远期疗效的关键。目前，随着腔镜技术的发展，纤维支气管镜检查已成为诊断肺癌的最重要手段。为探讨纤维支气管镜检查在肺癌诊断中的价值，本文回顾性分析了2004年8月至2006年6月经病理证实的260例肺癌患者纤维支气管镜检查结果，报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者260例，其中男性192例，女68例。年龄21-82岁，平均55岁，其中>50岁者210例，≤50岁者50例。病程0～11个月。主要临床症状有咳嗽218例，咯血或痰中带血81例，胸痛54例，胸闷气促84例，声音嘶哑12例，无症状4例。影像学检查(胸片、CT)中央型202例，周围型58例，36例有胸腔积液，21例有肺不张、68例有阻塞性肺炎，36例有纵膈淋巴结转移。
1.2 检查方法 术前用药、局部麻醉及操作步骤，标本处理均按常规。纤维支气管镜抵达可窥见的病变上方后，先将其表面覆盖的分泌物、坏死组织、血迹予以清除，先刷检涂片后，对准病变直视下活检，取组织为1～5块。对纤维支气管镜下不能窥见病变者，根据CT资料，对相应支气管进行刷检和支气管肺泡灌洗术，所取病材送病理学、细胞学及细菌学检查。
2 结果
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2.1 肺癌的诊断率260例肺癌经纤维支气管镜病理确诊232例(89.23%)，其中中央型196例，周围型36例。28例经纤维支气管镜检查假阴性，其中中央型6例，周围型22例，假阴性患者中23例经CT引导下经皮肺穿刺活检确诊，3例手术后证实，2例淋巴结活检确诊。260例肺癌中，鳞癌148例，腺癌63例，小细胞癌34例，其它类型15例。
2.2 纤维支气管镜病理检查方法与诊断阳性率 本组260例肺癌在纤维支气管镜检查中，使用了钳检、刷检、支气管肺泡灌洗三种病检方法。各种病检方法与其诊断阳性率的关系见表1。
如表2所示：纤维支气管镜下直接征象总例数为122例，其病检阳性总例数为118例，占96.72%(118/122)；纤维支气管镜下表现为间接征象总例数为130例，其病检阳性例数为110例，占84.62%(110/130)。
2.4 并发症 本组260例纤维支气管镜病理检查术中和术后，有16例发生支气管痉挛，32例发生心律失常，54例不同程度出血，24例发生低氧血症，无气胸与死亡发生。
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3 讨论
3.1 肺癌的发生部位与纤维支气管镜检查根据肿瘤在肺内分布部位，可将肺癌分为中央型、周围型和弥漫型三个主要类型[2]。中央型发生于主支气管或叶支气管，在肺门部形成肿块；周围型起源肺段或其远端支气管，与支气管的关系不明显。支气管腔内病变最多见的是中央型支气管肺癌[3]，支气管镜在临床得以广泛应用后，肺癌、尤其是中央型肺癌的确诊率有了非常显著的提高，对中央型肺癌由于大多数在气管镜下能见到，所以钳检或刷检成功率就高。对周围型肺癌由于大多数不能在支气管镜下见到，有时仅能根据影像学资料进行钳检，钳取病变组织的机会就少，有时仅能进行刷检或支气管肺泡灌洗，使诊断正确率明显下降。文献报道[1]，支气管镜检查是诊断中心型肺癌的主要方法，活检、刷检阳性率达80-90%。通过刷检、肺泡灌洗对周围型肺癌有一定的诊断价值。本组260例肺癌患者中，中央型202例，经纤支镜确诊196例，占97.03%(196/202)，假阴性6例，占2.97%(6/202)；周围型58例，经纤支镜确诊36例，占62.07%(36/58)，假阴性22例，占37.93%(22/58)。由此可见，纤维支气管镜检查对中央型肺癌价值较大。本组假阴性的28例患者中，23例经CT引导下经皮肺穿刺活检确诊，无严重并发症发生，说明了CT引导下肺活检对周围性肺癌诊断有价值。所以，对肺部病变拟作病理检查前，要仔细分析CT资料，以便选择最佳检查手段，减轻患者痛苦，提高诊断正确率。
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3.2 选择正确的纤维支气管镜病理检查方法，提高诊断阳性率目前常用的纤维支气管镜病理检查方法有三种：钳检、刷检、支气管肺泡灌洗术。肿瘤表面常被覆粘液和坏死物质、分泌物等，使用刷检可以去除这些物质并涂片进行病检，而且刷检本身出血机会较少，使以后钳检时部位准确，减少钳取组织次数，减少出血机会，但刷检取出组织少，容易漏诊。钳检直接对病变取材，组织多，诊断阳性率高；但有时癌变周围充血、水肿、易误取这些病位，再者有时病变位于粘膜下深部时，钳取时可能夹不到肿瘤细胞，出现假阴性结果。文献报道[3]，对于纤支镜可见的支气管内病变，刷检的诊断率可达92%，钳检诊断率可达93%。支气管肺泡灌洗术主要是对周围型肺癌使用，通过检查收集的细胞成分检查病变性质，具有较高的阳性率[4]。本组260例患者纤维支气管镜检查时，以中心型肺癌症以钳检为主，配合必要时刷检，对周围型肺癌则刷检、钳检并用，发要时配合支气管肺泡灌洗术。通过以上三种方法配合应用，本组肺癌的总检出率为89.23%(232/260)，其中单纯钳检阳性率为91.15%(206/226)，单纯刷检阳性率为68.29%(84/123)，单纯支气管肺泡灌洗阳性率为40%(24/60)。由于每种病检方法都有自己的优缺点，所以，要根据病变的位置、设备条件和术者技术水平，综合运用多种病检方法，以提高诊断阳性率。
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3.3 根据纤维支气管镜下特征，正确取材，减少漏诊纤维支气管镜下肺癌的直接征象为肿瘤新生物，呈增殖样改变[5]，表现为乳头状，息肉状、菜花状外观，表面粗糙不平，有坏死，易出血；间接征象是在纤维支气管镜下未见明确瘤体，这是因为癌组织穿透支气管壁向肺内生长，病变局部表现为充血、水肿、粘膜增厚、管腔狭窄或闭塞等非特异性改变。本组病例纤维支管镜下表现为直接征象者其诊断阳性率(96.72%)明显高于镜下表现间接征象者(84.62%)。表现为镜下直接征象者因瘤体明显，易于取材，诊断阳性率高，但有时由于病变周围炎症，表面有坏死组织，活检时钳取组织较表浅等原因易误诊为炎症，再者由于癌组织脆性大，易出血，常致镜下模糊或病变被覆盖，致不易准确钳取病变组织[5]，所以有时出现假阴性。表现为镜下间接征象者因活检时不易因定，钳取时较难准确定位，故其诊断阳性率比表现为镜下直接征象者低。所以，术者要仔细观察每个视野，对可疑病变要多部位、尽可能多取材活检，必要时重复检查以提高诊断阳性率。
3.4 并发症及其预防 出血是经纤维支气管镜检查尤其是病理检查(刷检和钳检)的最常见并发症。本组共发生54例患者不同程度出血，这主要是因为钳检或刷时易损伤病变处血管，而肿瘤一般是富血供的，所以易引起局部出血。预防是麻醉要充分、操作要轻巧；术前要通过影像学检查，排除血管性病变；对充血明显患者活检前先滴入1：10000肾上腺素1～2ml，必要是先钳取一块较小组织看出血情况，若出血不多再钳取合适的组织标本[3]。出血发生后，可局部滴入1：10000肾上腺素、凝血酶等，必要时全身用止血药等。本组出血患者经过以上处理，均出血停止，无严重后果发生。
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支气管痉挛常见原因是纤维支气管镜检查时麻醉不充分，操作不熟练或粗鲁等原因引起；再者在经纤维支气管镜病理取材时，由于操作时间长，对气管刺激大，加上肺癌患者本身气道功能差等原因可发生支气管痉挛。本组发生支气管痉挛16例，经吸氧、补液、镇静、激素等治疗，症状得以控制。
参考文献
1 蔡柏蔷，李龙芸 主编.协和呼吸病学.第一版。北京：中国协和医科大学出版社，2005，915-923.
2 李玉林 主编.病理学.第六版.北京：人民卫生出版社，2005，182-186.
3 陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2002，1599.
4 李 强 主编.呼吸内镜学.第一版.上海：上海科学技术出版社，2003，103-122.
5 朱元珏，陈文彬 主编.呼吸病学.第1版.北京人民卫生出版社，2004，462.
6 乔中会，李俊萍，熊盛道.肺癌的纤维支气管镜下特征.中国厂矿医学，2005，18(1)：24., 百拇医药(刘 红 王 静等)