14例急性坏死性筋膜炎的护理体会
【摘要】 目的：探讨急性坏死性筋膜炎的护理对策。方法对14例急性坏死性筋膜炎患者采用心理护理、生命体征监测、基础护理以及创面护理等方法进行护理治疗。结果14例患者全部康复出院，无1例死亡，无1例出现并发症。结论以上针对急性坏死性筋膜炎的护理措施是正确而有效的，可以促进患者康复。
关键词：坏死性筋膜炎 护理
Nursing experience for 14 cases of acute necrotizing
[ABSTRACT]Objectiveto explore the nursing strategies of patients with acute necrot-izing fasciitis. Methodswe used psychologic nursing care, vital sign monitoring, basic nur-sing ways, wound nursing and other nursing skills for 14 patients with acute necrotizing fas-ciitis. Resultsall the patients leaved hospital with no death and no complications. Conclusionthe nursing skills that are adopted are effective and can promote the recovery of the patients.
, http://www.100md.com
[KEY WORDS]necrotizing ;fasciitis;nursing
坏死性筋膜炎是一种临床上比较少见的急性坏死性软组织感染，临床也比较容易误诊。其主要发病部位是皮肤、皮下组织和筋膜，肌肉组织不受感染是其主要特征。如早期不能得到积极有效的治疗，患者往往死于败血症，死亡率高达30%。我院自1995年～2004年共收治急性坏死性筋膜炎14例，采用药物和手术治疗，并配合积极有效的护理，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男9例，女5例，年龄4～71岁，平均36.4岁；发病至就诊时间20～60个小时，平均34个小时；病变部位位于小腿5例，臀部及大腿4例，会阴及下腹部5例；病因：有明显外伤史5例，局部注射(肌肉注射和局部药物封闭)4例，继发于脓肿4例，原因不明1例。
, 百拇医药
1.2 临床表现
坏死性筋膜炎发病急骤，均有持续性高热，体温达39~41.2℃，其中4例出现烦躁谵亡。早期局部症状和体征不明显，但数小时后局部可出现红肿热痛，边界不清，漫延迅速，很快皮肤出现散在的暗红色斑片状改变，继而出现紫黑色坏死和张力性血疱，8例伴有皮下捻发音。全组均经证实为皮下组织，筋膜广泛性坏死，皮下有坑道状改变和栓塞的小血管，未发现肌肉受累。
1.3 辅助检查
白细胞计数增高达11.7～26.4 X 109/L,中性粒细胞0.81～0.90 。X线检查皮下积气8例，13例患者均行脓液培养，结果为大肠杆菌，棒状杆菌，普通变形杆菌，金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌，铜绿假单孢菌，消化链球菌，脆弱类杆菌。7例行血培养阳性。
1.4 诊断标准
, 百拇医药 Fisher提出了5点诊断标准:(1)皮下浅筋膜广泛坏死伴潜行性坑道状损害，(2)全身中毒症状；(3)未累及肌肉；(4)伤口血培养未发现梭状芽胞杆菌；(5)清创时皮下微血管栓塞[1]。
2 治疗方法
2.1 手术治疗患者入院后即给予手术清创。采用多条小纵形切口，彻底清除一切坏死或濒于坏死的组织和脓液，分离皮下潜行坑道至正常组织，并用3%双氧水冲洗创面后松松填入高锰酸钾溶液纱条。
2.2 药物治疗
2.2.1 西药治疗 患者入院后即联合给予足量抗需氧菌和抗厌氧菌药物，并及时根据脓液细菌培养和药敏结果进行调整。在药敏结果出来前我们一般应用三代头孢加氨基糖甙类抗菌素和甲硝唑，同时积极纠治并发症和合并症，给予适当输血和白蛋白等支持疗法。
3 护理方法
, 百拇医药
3.1 心理护理 由于患者病情危重、复杂,患部剧烈疼痛，难以忍受，患者及家属认为该病不易治愈，而且有一部分家庭经济非常困难，所以感到焦虑、恐惧、绝望，缺乏治疗信心。对此，我们主动关心患者，给患者及家属反复耐心解释现代医学的发展进程，建立起良好的医患关系，形成了良好的心理环境与情绪反应，使之积极配合医生的治疗
3.2 密切监测生命体征、意识状况病情危险期每15分钟监测1次T、P、R、BP，密切注意患者的意识状况，一旦出现神志恍惚或精神萎靡应考虑为严重的全身中毒，及时和医生联系，并协助处理。体温突然升高或骤降时可随时测量并记录，记录时要注意判断热型。体温在39℃以上者给头部冰袋或冰帽，39.5℃以上者给予酒精或温水擦浴，无效时按医嘱行药物降温。在物理降温的同时，应防止体温骤降，以免加重病情。
3.3 出入量的监测：病人入院时就有高热，体内代谢增加，消耗量大，同时食欲减退，摄入量少，故给予富含营养易消化的高热量、高蛋白半流质饮食，宜少量多餐，总热量在8.4～12.5mJ/d，给予足够的水分，每日摄取量在3000ml左右，鼓励病人多饮汤水，多吃水果。特别注意尿液量、颜色、气味等，以及肺、肾等器官功能状态。
, 百拇医药
3.4 创面护理
3.4.1 创面观察观察创面分泌物的颜色、气味、量，判断引流是否通畅，以及有无绿脓杆菌等感染，判断创面恢复情况。
3.4.2 创面换药 术后换药2次/d,每次换药均以双氧水冲洗,高锰酸钾纱条填入创面.当引流物较少时改为每天或隔天换药一次,当创面清洁,肉芽新鲜红润时,仅切口处以高锰酸钾纱条湿敷，不再下入潜行皮缘内，皮肤上覆盖棉垫加压包扎，5—7天换药1次，以促进皮肤和肌肉生长在一起。当皮肤与肌肉完全生长在一起时，缺损皮肤之创面用生肌玉红膏纱条换药至痊愈。
3.5 基础护理 高热病人因出汗多，汗液中的代谢产物刺激皮肤而发生瘙痒，创面周围皮肤也会因创面内的分泌物而发生皮炎，故应每日做两次皮肤护理，勤换衣服，被分泌物浸透的敷料及时更换。卧床病人应定时翻身，预防压疮发生。病人入院后的房间内要定时通风，保持空气新鲜，每日紫外线消毒2次，每次30分钟。 加强翻身、拍背，指导患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，预防坠积性肺炎；留置导尿时予以膀胱冲洗，会阴护理每日2—3次。
, 百拇医药
3.6 预防交叉感染坏死性筋膜炎的致病菌可通过咳嗽、喷嚏或直接接触分泌物而传播，也可通过皮肤破损处侵入，在医院内还可通过医护人员被污染的手传播[2]。所以要加强病室管理，保持病室安静、清洁，空气紫外线消毒每日2次，限制进出病房人数；医务人员严格无菌操作，凡接触者前后均应消毒双手，患者的一切用物单独消毒处置，从患者创面换下的敷料焚烧处理。
3.7 肢体锻炼由于患者卧床时间较长，要注意防止肢体废用性萎缩和下肢深静脉血栓形成，让患者被动运动。同时取得患者及家属的配合，使患者克服怕痛的心理障碍，使患者配合被动锻炼的同时能加强主动锻炼。
4 结果
13例患者全部治愈，其中12例自行愈合，1例因皮肤出现坏死皮肤缺损大而行植皮术。治愈时间最短34天，最长83天，平均63天，在治疗期间无1例出现并发症。
5 讨论
, http://www.100md.com
急性坏死性筋膜炎的发生大多数是由于肢体的创伤引起的，其致病因素大多为溶血性链球菌﹑凝固酶阳性的葡萄球菌，以及肠道的细菌，包括大肠杆菌﹑Gˉ厌氧性杆菌，特别是脆弱类杆菌﹑消化链球菌，常为混合性感染 。溶血性链球菌产生溶纤维蛋白酶﹑透明质酸酶，消化链球菌分解糖类产生气体，使组织张力增加，血液供应减少，皮下筋膜组织疏松，血运差，这些都促使感染易于扩散。
本病治疗的关键是早期彻底清除坏死的筋膜，以防止皮瓣大面积坏死，减轻全身中毒症状。创面用双氧水反复冲洗，使伤口氧化还原电位差升高，造成不利于厌氧菌生长的环境，术后联合应用对厌氧菌和需氧菌均有效的抗生素。本病是一种危重症，护理十分重要。及时有效的护理不但可以防止或减少并发症的发生，也可以及时发现问题，为医生的治疗提供依据，促进病人的康复。本组病例经过医护人员全力以赴的抢救治疗和护理，全部康复出院。我们的体会是：医护人员除了对患者要有一片爱心和责任心外，更重要的是要掌握全面的专科知识和相关学科知识，严格按照治疗护理计划实施，这是治疗护理成功的关键。
参考文献
1 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,1992:115.
2 DeBoer SL.坏死性筋膜炎病人的急救与护理[J].国外医学护理学分册.2001,20(9):424., 百拇医药(曹晓青)
关键词：坏死性筋膜炎 护理
Nursing experience for 14 cases of acute necrotizing
[ABSTRACT]Objectiveto explore the nursing strategies of patients with acute necrot-izing fasciitis. Methodswe used psychologic nursing care, vital sign monitoring, basic nur-sing ways, wound nursing and other nursing skills for 14 patients with acute necrotizing fas-ciitis. Resultsall the patients leaved hospital with no death and no complications. Conclusionthe nursing skills that are adopted are effective and can promote the recovery of the patients.
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[KEY WORDS]necrotizing ;fasciitis;nursing
坏死性筋膜炎是一种临床上比较少见的急性坏死性软组织感染，临床也比较容易误诊。其主要发病部位是皮肤、皮下组织和筋膜，肌肉组织不受感染是其主要特征。如早期不能得到积极有效的治疗，患者往往死于败血症，死亡率高达30%。我院自1995年～2004年共收治急性坏死性筋膜炎14例，采用药物和手术治疗，并配合积极有效的护理，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男9例，女5例，年龄4～71岁，平均36.4岁；发病至就诊时间20～60个小时，平均34个小时；病变部位位于小腿5例，臀部及大腿4例，会阴及下腹部5例；病因：有明显外伤史5例，局部注射(肌肉注射和局部药物封闭)4例，继发于脓肿4例，原因不明1例。
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1.2 临床表现
坏死性筋膜炎发病急骤，均有持续性高热，体温达39~41.2℃，其中4例出现烦躁谵亡。早期局部症状和体征不明显，但数小时后局部可出现红肿热痛，边界不清，漫延迅速，很快皮肤出现散在的暗红色斑片状改变，继而出现紫黑色坏死和张力性血疱，8例伴有皮下捻发音。全组均经证实为皮下组织，筋膜广泛性坏死，皮下有坑道状改变和栓塞的小血管，未发现肌肉受累。
1.3 辅助检查
白细胞计数增高达11.7～26.4 X 109/L,中性粒细胞0.81～0.90 。X线检查皮下积气8例，13例患者均行脓液培养，结果为大肠杆菌，棒状杆菌，普通变形杆菌，金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌，铜绿假单孢菌，消化链球菌，脆弱类杆菌。7例行血培养阳性。
1.4 诊断标准
, 百拇医药 Fisher提出了5点诊断标准:(1)皮下浅筋膜广泛坏死伴潜行性坑道状损害，(2)全身中毒症状；(3)未累及肌肉；(4)伤口血培养未发现梭状芽胞杆菌；(5)清创时皮下微血管栓塞[1]。
2 治疗方法
2.1 手术治疗患者入院后即给予手术清创。采用多条小纵形切口，彻底清除一切坏死或濒于坏死的组织和脓液，分离皮下潜行坑道至正常组织，并用3%双氧水冲洗创面后松松填入高锰酸钾溶液纱条。
2.2 药物治疗
2.2.1 西药治疗 患者入院后即联合给予足量抗需氧菌和抗厌氧菌药物，并及时根据脓液细菌培养和药敏结果进行调整。在药敏结果出来前我们一般应用三代头孢加氨基糖甙类抗菌素和甲硝唑，同时积极纠治并发症和合并症，给予适当输血和白蛋白等支持疗法。
3 护理方法
, 百拇医药
3.1 心理护理 由于患者病情危重、复杂,患部剧烈疼痛，难以忍受，患者及家属认为该病不易治愈，而且有一部分家庭经济非常困难，所以感到焦虑、恐惧、绝望，缺乏治疗信心。对此，我们主动关心患者，给患者及家属反复耐心解释现代医学的发展进程，建立起良好的医患关系，形成了良好的心理环境与情绪反应，使之积极配合医生的治疗
3.2 密切监测生命体征、意识状况病情危险期每15分钟监测1次T、P、R、BP，密切注意患者的意识状况，一旦出现神志恍惚或精神萎靡应考虑为严重的全身中毒，及时和医生联系，并协助处理。体温突然升高或骤降时可随时测量并记录，记录时要注意判断热型。体温在39℃以上者给头部冰袋或冰帽，39.5℃以上者给予酒精或温水擦浴，无效时按医嘱行药物降温。在物理降温的同时，应防止体温骤降，以免加重病情。
3.3 出入量的监测：病人入院时就有高热，体内代谢增加，消耗量大，同时食欲减退，摄入量少，故给予富含营养易消化的高热量、高蛋白半流质饮食，宜少量多餐，总热量在8.4～12.5mJ/d，给予足够的水分，每日摄取量在3000ml左右，鼓励病人多饮汤水，多吃水果。特别注意尿液量、颜色、气味等，以及肺、肾等器官功能状态。
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3.4 创面护理
3.4.1 创面观察观察创面分泌物的颜色、气味、量，判断引流是否通畅，以及有无绿脓杆菌等感染，判断创面恢复情况。
3.4.2 创面换药 术后换药2次/d,每次换药均以双氧水冲洗,高锰酸钾纱条填入创面.当引流物较少时改为每天或隔天换药一次,当创面清洁,肉芽新鲜红润时,仅切口处以高锰酸钾纱条湿敷，不再下入潜行皮缘内，皮肤上覆盖棉垫加压包扎，5—7天换药1次，以促进皮肤和肌肉生长在一起。当皮肤与肌肉完全生长在一起时，缺损皮肤之创面用生肌玉红膏纱条换药至痊愈。
3.5 基础护理 高热病人因出汗多，汗液中的代谢产物刺激皮肤而发生瘙痒，创面周围皮肤也会因创面内的分泌物而发生皮炎，故应每日做两次皮肤护理，勤换衣服，被分泌物浸透的敷料及时更换。卧床病人应定时翻身，预防压疮发生。病人入院后的房间内要定时通风，保持空气新鲜，每日紫外线消毒2次，每次30分钟。 加强翻身、拍背，指导患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，预防坠积性肺炎；留置导尿时予以膀胱冲洗，会阴护理每日2—3次。
, 百拇医药
3.6 预防交叉感染坏死性筋膜炎的致病菌可通过咳嗽、喷嚏或直接接触分泌物而传播，也可通过皮肤破损处侵入，在医院内还可通过医护人员被污染的手传播[2]。所以要加强病室管理，保持病室安静、清洁，空气紫外线消毒每日2次，限制进出病房人数；医务人员严格无菌操作，凡接触者前后均应消毒双手，患者的一切用物单独消毒处置，从患者创面换下的敷料焚烧处理。
3.7 肢体锻炼由于患者卧床时间较长，要注意防止肢体废用性萎缩和下肢深静脉血栓形成，让患者被动运动。同时取得患者及家属的配合，使患者克服怕痛的心理障碍，使患者配合被动锻炼的同时能加强主动锻炼。
4 结果
13例患者全部治愈，其中12例自行愈合，1例因皮肤出现坏死皮肤缺损大而行植皮术。治愈时间最短34天，最长83天，平均63天，在治疗期间无1例出现并发症。
5 讨论
, http://www.100md.com
急性坏死性筋膜炎的发生大多数是由于肢体的创伤引起的，其致病因素大多为溶血性链球菌﹑凝固酶阳性的葡萄球菌，以及肠道的细菌，包括大肠杆菌﹑Gˉ厌氧性杆菌，特别是脆弱类杆菌﹑消化链球菌，常为混合性感染 。溶血性链球菌产生溶纤维蛋白酶﹑透明质酸酶，消化链球菌分解糖类产生气体，使组织张力增加，血液供应减少，皮下筋膜组织疏松，血运差，这些都促使感染易于扩散。
本病治疗的关键是早期彻底清除坏死的筋膜，以防止皮瓣大面积坏死，减轻全身中毒症状。创面用双氧水反复冲洗，使伤口氧化还原电位差升高，造成不利于厌氧菌生长的环境，术后联合应用对厌氧菌和需氧菌均有效的抗生素。本病是一种危重症，护理十分重要。及时有效的护理不但可以防止或减少并发症的发生，也可以及时发现问题，为医生的治疗提供依据，促进病人的康复。本组病例经过医护人员全力以赴的抢救治疗和护理，全部康复出院。我们的体会是：医护人员除了对患者要有一片爱心和责任心外，更重要的是要掌握全面的专科知识和相关学科知识，严格按照治疗护理计划实施，这是治疗护理成功的关键。
参考文献
1 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,1992:115.
2 DeBoer SL.坏死性筋膜炎病人的急救与护理[J].国外医学护理学分册.2001,20(9):424., 百拇医药(曹晓青)