1例法洛氏四联症术后妊娠患者分娩前后的护理
关键词：法洛氏四联症；自然分娩；护理
法洛氏四联症( tetralogy of Follot, TOF )是一种先天性心脏血管联合畸形，包括肺动脉口狭窄、心室间隔缺损、主动脉右位(骑跨于缺损的心室间隔上)、右心室肥大等4种情况, 其中主要是心室间隔缺损和肺动脉口狭窄[1]。该病死亡率极高[2], 长期存活十分罕见, 未经手术矫治者很少生存至生育年龄，故合并妊娠者极少。近年来，由于心脏外科手术技术的提高，越来越多的先天性心脏病患者接受了手术治疗, 术后由于正常循环的恢复、心功能的改善及血氧饱和度的提高，患者多能胜任妊娠血容量及心排出量增加等循环系统生理改变及妊娠、分娩的负荷,分娩方式亦可与正常分娩相近[3]，因此在临床中可能接触到更多的妊娠合并法洛氏四联症的病人,这给产科临床护理工作提出了新的挑战。我院近期收治1例法洛氏四联症术后妊娠患者，经积极治疗与精心护理，顺利娩出一女婴，产时产后均未出现严重并发症，顺利出院。现报道如下：
, http://www.100md.com
1.病例简介
患者，女，24岁，因停经40+5周，孕1产0，胎膜早破2小时入院。患者患法洛氏四联症，四年前行室间隔修补术，自诉术后恢复良好，日常生活及劳动无不适，但上三层楼后感气喘，休息后好转，无夜间阵发性呼吸困难。孕期未行规律产检，自诉血压、B超正常(未见报告单)，妊娠后未出现心慌、呼吸困难及抽搐。入院前一天；超声心动图示：先天性心脏病，法洛氏四联症，LVEF68%。入院时P78次/分, R18次/分, BP120/75mmHg, T36.5℃，一般情况可，营养中等，口唇红润，无颈静脉怒张，心律齐，主动脉第二听诊区可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音，腹软膨隆，肝脾肋下未及；宫高36cm ,腹围90cm，头先露，胎心率148次/分，宫缩15″/10′，阴道后穹窿可见羊水池，PH试纸变色，羊水清；纤维蛋白原606mg/dl(正常值：200-400mg/dl)。入院后予持续心电监护，间断吸氧，完善各项化验检查，加强胎心监护。全科讨论并经患者及家属同意准备行阴道试产，心内科全程严密监护。临产后7小时16分，产妇顺利在会阴阻滞麻醉下侧切分娩一女婴，体重3150g,新生儿无窒息，4分钟后胎盘胎膜完整娩出。产后一般情况好，心率维持在正常范围，律齐，无明显胸闷、憋气，出入量平衡，侧切伤口愈合佳，子宫复旧良好。产后第1天可下床活动，复查凝血Ⅱ号 Fib 521mg/dl。采用母乳喂养，产后第2天母婴顺利出院。产后42天复查，母婴平安。
, http://www.100md.com
2.护理措施
2.1产前心理护理患者担心先天性心脏病会影响正常分娩、胎膜早破会影响胎儿健康，故情绪紧张。因此我们针对患者精神及心理状态, 给予相应鼓励和支持, 及时消除顾虑，避免不良精神刺激，使其建立安全分娩的信心。在我们对患者进行了上述适当的心理护理后，患者情绪平稳，正确面对分娩过程，信任并能够积极配合医护人员。
2.2 产时的观察及护理
2.2.1第一产程的观察及护理此阶段的要点是严密观察产程进展，严格控制产妇入量，缓解心理压力，适当镇静，指导产妇正确应对宫缩疼痛，同时严密观察和处理母儿缺氧情况。临产后予抗生素预防感染，输液速度控制在30-40滴/分，每小时入量控制在100毫升左右，同时严密观察患者的尿量。指导患者运用呼吸及放松技巧，以缓解宫缩时的不适。该患者在宫缩时曾一度出现情绪紧张、大声呼叫，为了尽量使其安静，避免疲劳，遵医嘱给予安定 10mg静脉推注。同时为了促进产程进展、给予斯帕丰 80mg静脉推注促宫颈成熟。每15分钟测量1次患者心率、脉搏、呼吸、血压、体温；每30分钟监测1次胎心音。患者第一产程持续7小时，心率68-84次/分，呼吸20-26次/分，血压115-130mmHg/75-85mmHg，体温正常，胎心128-148次/分。
, http://www.100md.com
2.2.2第二产程的观察及护理第二产程中，宫缩的强度及频率都达到高峰，患者心脏负担最重，因此我们给病人持续低流量吸氧以改善氧合状态，严密观察母儿情况，避免过强宫缩，尽量缩短第二产程，同时配合新生儿科医生积极准备新生儿窒息抢救器械、氧气、急救药品等。为使患者呼吸舒畅，我们将产床床头摇高30°-45°，采取半坐位分娩。持续给氧，严密观察患者的心率、脉搏、呼吸等生命体征的变化，连续评估心脏功能状态及胎儿宫内情况。嘱患者避免用力屏气，以减轻心脏负担。遵医嘱予地塞米松10mg静脉入壶。宫口开全后尽快在严密监测下行会阴侧切助娩以减少产妇屏气用力。患者第二产程16分钟，心率76-98次/分，呼吸20-24次/分，血压120-135mmHg/80-85mmHg，未发生紫绀，新生儿娩出后情况良好。
2.2.3第三产程及产后2小时的观察及护理胎儿娩出后,子宫迅速缩小，腹腔内压力骤减，血液易淤滞于内脏，回心血量急剧下降；而胎盘娩出后，大量血液进入体循环，回心血量又迅速增加，这些因素均引起血流动力学改变，加重心脏负担，容易引发心力衰竭[4]。因此，胎儿娩出后，我们立即在产妇腹部放置1 个1.0kg重的沙袋(6小时后除去[5])，并包扎腹带加压。同时，遵医嘱立即给产妇皮下注射吗啡10mg，以镇静、减慢心率。严密观察产妇生命体征、子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈及会阴切口情况[4]，同时密切注意有无心衰症状。产妇产后30分钟至产后2小时生命体征在正常范围，宫底脐下2指，出血量420ml，膀胱充盈(-)，SPO2 97-98%(吸氧下)，无心悸、胸闷及憋气等心衰症状。
, 百拇医药
2.3 产后的观察及护理
2.3.1 预防心衰严格记录出入量，同时观察病人褥汗量，观察出入量差异。入量控制在每天2000毫升左右，如入量大于出量积极寻找原因。产后3天, 尤其产后24小时内严密观察产妇的生命体征及心功能变化情况，防止产后出血。为产妇提供良好环境，保证产妇有足够的休息，指导产妇饮食。针对产妇情况，选择合适的喂养方式。该产妇产后一般情况好，生命体征平稳，无胸闷、憋气等症状，产后2天内，出量大于入量。因产妇心功能Ⅰ～Ⅱ级者,采用母乳喂养，但指导产妇多休息，避免劳累。
2.3.2 预防感染遵医嘱应用抗生素至产后1周，预防呼吸道及生殖道感染，特别是防止感染性心内膜炎的发生；0.02%稀碘伏大小便后冲洗会阴，大便后随时冲洗；密切注意伤口变化及恶露性状。
2.3.3 预防血栓由于孕产期血液呈高凝状态，加之此产妇的纤维蛋白原较一般产妇高，因而产后需谨防下肢静脉血栓的发生，由于此产妇新功能尚好，我们鼓励产妇产后下床活动，但活动量和时间不宜过大，避免心率增加过多。
, 百拇医药
3.讨论
虽然随着治疗水平的进展，部分法洛氏四联症病人早期接受了心脏手术能够顺利妊娠，但由于此病是严重的先天性心脏畸形，妊娠和分娩期处理不当容易诱发病人出现心衰，尤其在分娩过程中和产后24小时体循环血量急剧变化的时期。对心功能Ⅰ～Ⅱ级且无产科手术指征的孕妇，首先应予精神支持，树立分娩信心，争取阴道分娩，临产后由心内科监护，接生者要求技术熟练，手术时间短，动作轻柔，尽量缩短第二产程，分娩前作好抢救及护理早产儿的准备，并由婴儿室医生等待抢救，胎儿胎盘娩出后，防止腹压骤降诱发心力衰竭和产后出血。产后24、48、72小时及术后1周是非常关键的时期[6], 应注意预防心力衰竭的发生，并使用广谱抗生素以预防感染。本例法洛氏四联症术后妊娠患者能够成功阴道分娩，而且母婴平安治愈出院，无疑是心外科、心内科、新生儿科和产科很好的合作努力的结果。
参考文献
1陈灏珠.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社,2004.1419-1422.
, 百拇医药
2曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社.2000.462.
3郑亚男.25例心脏手术后的妊娠及分娩.中国实用妇科与产科杂志,1999,15(2):111-112.
4郑修霞主编.妇产科护理学.第3版.北京:人民卫生出版社,2005.51-70.
5杜飞燕.妊娠合并心脏病46例的临床分析与护理.医学文选,2005,24(1):66-67.
6陆更欣,杨仁美,李鹏.妊娠合并法乐氏四联症3例报道.昆明医学院学报,2003,24(2):127～128., 百拇医药(胡家颖 王 芳 李 旭)
法洛氏四联症( tetralogy of Follot, TOF )是一种先天性心脏血管联合畸形，包括肺动脉口狭窄、心室间隔缺损、主动脉右位(骑跨于缺损的心室间隔上)、右心室肥大等4种情况, 其中主要是心室间隔缺损和肺动脉口狭窄[1]。该病死亡率极高[2], 长期存活十分罕见, 未经手术矫治者很少生存至生育年龄，故合并妊娠者极少。近年来，由于心脏外科手术技术的提高，越来越多的先天性心脏病患者接受了手术治疗, 术后由于正常循环的恢复、心功能的改善及血氧饱和度的提高，患者多能胜任妊娠血容量及心排出量增加等循环系统生理改变及妊娠、分娩的负荷,分娩方式亦可与正常分娩相近[3]，因此在临床中可能接触到更多的妊娠合并法洛氏四联症的病人,这给产科临床护理工作提出了新的挑战。我院近期收治1例法洛氏四联症术后妊娠患者，经积极治疗与精心护理，顺利娩出一女婴，产时产后均未出现严重并发症，顺利出院。现报道如下：
, http://www.100md.com
1.病例简介
患者，女，24岁，因停经40+5周，孕1产0，胎膜早破2小时入院。患者患法洛氏四联症，四年前行室间隔修补术，自诉术后恢复良好，日常生活及劳动无不适，但上三层楼后感气喘，休息后好转，无夜间阵发性呼吸困难。孕期未行规律产检，自诉血压、B超正常(未见报告单)，妊娠后未出现心慌、呼吸困难及抽搐。入院前一天；超声心动图示：先天性心脏病，法洛氏四联症，LVEF68%。入院时P78次/分, R18次/分, BP120/75mmHg, T36.5℃，一般情况可，营养中等，口唇红润，无颈静脉怒张，心律齐，主动脉第二听诊区可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音，腹软膨隆，肝脾肋下未及；宫高36cm ,腹围90cm，头先露，胎心率148次/分，宫缩15″/10′，阴道后穹窿可见羊水池，PH试纸变色，羊水清；纤维蛋白原606mg/dl(正常值：200-400mg/dl)。入院后予持续心电监护，间断吸氧，完善各项化验检查，加强胎心监护。全科讨论并经患者及家属同意准备行阴道试产，心内科全程严密监护。临产后7小时16分，产妇顺利在会阴阻滞麻醉下侧切分娩一女婴，体重3150g,新生儿无窒息，4分钟后胎盘胎膜完整娩出。产后一般情况好，心率维持在正常范围，律齐，无明显胸闷、憋气，出入量平衡，侧切伤口愈合佳，子宫复旧良好。产后第1天可下床活动，复查凝血Ⅱ号 Fib 521mg/dl。采用母乳喂养，产后第2天母婴顺利出院。产后42天复查，母婴平安。
, http://www.100md.com
2.护理措施
2.1产前心理护理患者担心先天性心脏病会影响正常分娩、胎膜早破会影响胎儿健康，故情绪紧张。因此我们针对患者精神及心理状态, 给予相应鼓励和支持, 及时消除顾虑，避免不良精神刺激，使其建立安全分娩的信心。在我们对患者进行了上述适当的心理护理后，患者情绪平稳，正确面对分娩过程，信任并能够积极配合医护人员。
2.2 产时的观察及护理
2.2.1第一产程的观察及护理此阶段的要点是严密观察产程进展，严格控制产妇入量，缓解心理压力，适当镇静，指导产妇正确应对宫缩疼痛，同时严密观察和处理母儿缺氧情况。临产后予抗生素预防感染，输液速度控制在30-40滴/分，每小时入量控制在100毫升左右，同时严密观察患者的尿量。指导患者运用呼吸及放松技巧，以缓解宫缩时的不适。该患者在宫缩时曾一度出现情绪紧张、大声呼叫，为了尽量使其安静，避免疲劳，遵医嘱给予安定 10mg静脉推注。同时为了促进产程进展、给予斯帕丰 80mg静脉推注促宫颈成熟。每15分钟测量1次患者心率、脉搏、呼吸、血压、体温；每30分钟监测1次胎心音。患者第一产程持续7小时，心率68-84次/分，呼吸20-26次/分，血压115-130mmHg/75-85mmHg，体温正常，胎心128-148次/分。
, http://www.100md.com
2.2.2第二产程的观察及护理第二产程中，宫缩的强度及频率都达到高峰，患者心脏负担最重，因此我们给病人持续低流量吸氧以改善氧合状态，严密观察母儿情况，避免过强宫缩，尽量缩短第二产程，同时配合新生儿科医生积极准备新生儿窒息抢救器械、氧气、急救药品等。为使患者呼吸舒畅，我们将产床床头摇高30°-45°，采取半坐位分娩。持续给氧，严密观察患者的心率、脉搏、呼吸等生命体征的变化，连续评估心脏功能状态及胎儿宫内情况。嘱患者避免用力屏气，以减轻心脏负担。遵医嘱予地塞米松10mg静脉入壶。宫口开全后尽快在严密监测下行会阴侧切助娩以减少产妇屏气用力。患者第二产程16分钟，心率76-98次/分，呼吸20-24次/分，血压120-135mmHg/80-85mmHg，未发生紫绀，新生儿娩出后情况良好。
2.2.3第三产程及产后2小时的观察及护理胎儿娩出后,子宫迅速缩小，腹腔内压力骤减，血液易淤滞于内脏，回心血量急剧下降；而胎盘娩出后，大量血液进入体循环，回心血量又迅速增加，这些因素均引起血流动力学改变，加重心脏负担，容易引发心力衰竭[4]。因此，胎儿娩出后，我们立即在产妇腹部放置1 个1.0kg重的沙袋(6小时后除去[5])，并包扎腹带加压。同时，遵医嘱立即给产妇皮下注射吗啡10mg，以镇静、减慢心率。严密观察产妇生命体征、子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈及会阴切口情况[4]，同时密切注意有无心衰症状。产妇产后30分钟至产后2小时生命体征在正常范围，宫底脐下2指，出血量420ml，膀胱充盈(-)，SPO2 97-98%(吸氧下)，无心悸、胸闷及憋气等心衰症状。
, 百拇医药
2.3 产后的观察及护理
2.3.1 预防心衰严格记录出入量，同时观察病人褥汗量，观察出入量差异。入量控制在每天2000毫升左右，如入量大于出量积极寻找原因。产后3天, 尤其产后24小时内严密观察产妇的生命体征及心功能变化情况，防止产后出血。为产妇提供良好环境，保证产妇有足够的休息，指导产妇饮食。针对产妇情况，选择合适的喂养方式。该产妇产后一般情况好，生命体征平稳，无胸闷、憋气等症状，产后2天内，出量大于入量。因产妇心功能Ⅰ～Ⅱ级者,采用母乳喂养，但指导产妇多休息，避免劳累。
2.3.2 预防感染遵医嘱应用抗生素至产后1周，预防呼吸道及生殖道感染，特别是防止感染性心内膜炎的发生；0.02%稀碘伏大小便后冲洗会阴，大便后随时冲洗；密切注意伤口变化及恶露性状。
2.3.3 预防血栓由于孕产期血液呈高凝状态，加之此产妇的纤维蛋白原较一般产妇高，因而产后需谨防下肢静脉血栓的发生，由于此产妇新功能尚好，我们鼓励产妇产后下床活动，但活动量和时间不宜过大，避免心率增加过多。
, 百拇医药
3.讨论
虽然随着治疗水平的进展，部分法洛氏四联症病人早期接受了心脏手术能够顺利妊娠，但由于此病是严重的先天性心脏畸形，妊娠和分娩期处理不当容易诱发病人出现心衰，尤其在分娩过程中和产后24小时体循环血量急剧变化的时期。对心功能Ⅰ～Ⅱ级且无产科手术指征的孕妇，首先应予精神支持，树立分娩信心，争取阴道分娩，临产后由心内科监护，接生者要求技术熟练，手术时间短，动作轻柔，尽量缩短第二产程，分娩前作好抢救及护理早产儿的准备，并由婴儿室医生等待抢救，胎儿胎盘娩出后，防止腹压骤降诱发心力衰竭和产后出血。产后24、48、72小时及术后1周是非常关键的时期[6], 应注意预防心力衰竭的发生，并使用广谱抗生素以预防感染。本例法洛氏四联症术后妊娠患者能够成功阴道分娩，而且母婴平安治愈出院，无疑是心外科、心内科、新生儿科和产科很好的合作努力的结果。
参考文献
1陈灏珠.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社,2004.1419-1422.
, 百拇医药
2曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社.2000.462.
3郑亚男.25例心脏手术后的妊娠及分娩.中国实用妇科与产科杂志,1999,15(2):111-112.
4郑修霞主编.妇产科护理学.第3版.北京:人民卫生出版社,2005.51-70.
5杜飞燕.妊娠合并心脏病46例的临床分析与护理.医学文选,2005,24(1):66-67.
6陆更欣,杨仁美,李鹏.妊娠合并法乐氏四联症3例报道.昆明医学院学报,2003,24(2):127～128., 百拇医药(胡家颖 王 芳 李 旭)