近日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革做出了部署。《指导意见》提出“激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展”。这些都是理念上的巨大进步。

    支付从后付变预付

    支付方式改革的基本方向，是从后付制转向预付制。

    按项目付费是后付制。这种依服务项目及服务数量收付费的方式简单易行，可实现较高的医疗质量，但缺点十分明显，即难以控制成本。在医疗服务供给不足的情况下，按项目付费有利于鼓励医疗机构积极提供服务，发展新业务。按项目付费曾经对增加医疗服务供给能力发挥了重要作用，但近些年来在医疗服务价格扭曲、公立医院实行差额补偿的情况下，医疗机构为维持正常运转，大处方、大检查等过度医疗现象普遍存在，成为体系之殇。后付制的“先消费，后买单”机制缺乏预算约束，带来较大的医保基金超支风险。

    按病种付费、按疾病诊断相关分组付费(DRGs)、按床日付费、按人头付费，均属于预付制。在预先设定的服务单元和支付标准下，医疗机构必须有效控制成本、减少不必要的服务，这样才能获取合理收益。预付制下，药品、耗材、检查从收入来源转变为成本。医疗机构必须通过改变运营和管理模式，如成本控制、流程再造、改变人员构成和资本配置(院区、科室、设备、床位等)、提高诊疗能力、优化诊疗方案等 ......