1990年,哈佛大学公共卫生学院完成的首次大规模的医疗差错(Medical Errors)流行病学调查发现，医疗差错在美国卫生体系中是一种普遍存在的现象。在这一调查发现的基础上，1999年，美国国家科学院医学研究院发表了研究报告：《孰能无过：构建一个更加安全的卫生体系》(To Err is Human ：Building a Safer Health System)。

    报告揭示，约80%的医疗差错并非由医务人员的个人过失或某一医疗小组的行为所导致，而是由诱导人们犯错误或未能采取防止不良事件的错误的系统、流程和各种条件 ......