63例颈内静脉置管的临床应用和护理体会
[摘 要] 目的：总结颈内静脉置管的护理经验。方法：对63例需要血液透析的患者进行颈内静脉置管。在置管前、后及并发症的预防和处理上给予精心护理，有效保证透析过程中的血流量。结果：63例颈内静脉置管患者中，留置时间为5～389天，留置导管阻塞3例，导管感染2例，血肿1例。结论：颈内静脉建立血液透析通路安全可靠，并发症少，只要重视导管的护理，避免感染栓塞等并发症，可减轻患者痛苦，延长导管的使用寿命，提高透析质量，改善患者的生存率；对于年龄大、血管条件差、没有条件做动静脉内瘘的血液透析患者不失为一种理想的血管通路。
[关键词] 颈内静脉置管；血液透析；护理
血液透析是慢性肾衰竭患者重要的替代治疗措施之一。良好的血管通路是保证充分透析的必要条件，对透析效果和患者长期存活有重要的影响。对急诊、血管条件差、急性肾衰，没有条件做静脉内瘘、内瘘成熟前的患者采用颈内静脉置管的方法建立血管通路，进行透析。现将83例颈内静脉置管护理经验总结报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：2010年10月～2012年8月收治行颈内静脉置管患者63例，男35例，女28例，年龄23～82岁。其中急性肾衰竭5例，糖尿病肾病30例，高血压性肾病2例，其余26例均为慢性肾功能不全。
1.2置管方法：患者仰卧位，取右侧颈内静脉，常规消毒，以胸锁乳突肌的胸骨头及锁骨构成的三角形顶点为穿刺点[1]，触到颈内动脉搏动后，向内推开颈内静脉，在局麻下针头探测到静脉血后再用连接5ml注射器的16号套管针对头同侧乳头方向与皮肤成45°角向后稍向外方向缓慢进针，用扩张管扩张皮下隧道后置入颈内静脉窝置导管，抽出钢丝，见回血通畅时分别注入肝素生理盐水，夹闭管道，封针固定留置导管，覆盖无菌纱布。
1.3结果
63例颈内静脉置管患者中，置管时间为5～389天。留置导管阻塞3例，导管感染2例，血肿1例。首次穿刺成功59例，4例穿刺失败后改换为位置，一次成功率为95%。
2 护理
2.1置管前的护理：由于患者及家属对此项操作缺乏认识，存在紧张恐惧心理。因此应对患者进行耐心细致的解释和说明，消除患者的紧张心理。
2.2置管中的护理：为保护患者的隐私，用屏风进行遮挡，配合医生操作时注意无菌观念，减少感染率。
2.3置管后的护理：血透结束后，带无菌手套，消毒导管口。我科室采用肝素钠(12500u)进行封管，先用注射器抽取盐水20ml，动静脉导管各推10ml，将管道冲洗清亮，再用5ml注射器抽取肝素一支(2ml)再抽盐水至4ml(25mg/ml盐)，动静脉侧各使用2ml，以防管腔内凝血；同时指导患者：保持局部干燥、清洁，按时换药，妥善固定，防止拔出。
2.4并发症的护理和预防：①出血的预防：伤口有渗血时，用无菌纱布局部按压，并及时更换敷料，保持伤口敷料干洁。有研究发现穿刺当日透析出血的发生率显著高于隔日透析。因此，对于没有紧急透析指征的患者是，建议穿刺后第2天透析，以降低出血的风险。②感染的预防：血透前后在留置导管管端用5%碘伏严密消毒后用无菌纱布覆盖固定，保持敷料清洁干燥，每天更换敷料1次，减少感染率。嘱患者注意自我保护，少去公共场所，避免淋浴，按时换药。如出现红肿热痛及体温升高等感染情况，必要时行血培养，并根据培养结果选用敏感抗生素，必要时拔除导管。③脱管的预防：每次透析时认真检查置管缝线是否牢固，并妥善固定，同时加强宣教，保护导管勿受打折，防止滑脱。如一旦发生脱管，立即采用压迫止血法，叮嘱病人不能剧烈运动，静卧休息并通知医生进行紧急处理。如有少部分脱出，可在严格消毒下重新固定导管[2]。④血栓的预防：应专管专用，尽量减少经导管治疗及采血、输血。采用正确方法封管，用夹子夹紧，管帽拧紧，下次血透前必须抽出上次注入双腔导管内的肝素钠，再用生理盐水回抽管腔，观察有无凝血块，一旦发生堵管可用尿激酶溶栓，用尿激酶5～15万单位加生理盐水3～5ml注入导管，保留15～20min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块[3]。若一次无效，可反复进行；若反复溶栓无效，应予以拔管。如发现血流不畅，切忌向导管推注液体，以免栓塞。
2.5拔管后的护理：要建立另外的血液通路或导管阻塞及感染应及时拔管，拔管时应消毒局部皮肤，用无菌纱布按压拔出，拔管后应加压压迫30～40分，观察无出血后，用无菌纱布覆盖包扎口，拔管当天禁止淋浴，以防感染。
3 讨论
颈内静脉解剖位置固定，走行较直，压力低，而且操作简便、安全，首次成功率高，血流量稳定[4]。目前已广泛应用于急、慢性肾衰及内瘘成熟前等血透治疗。在使用颈内静脉行血液透析时，护士应严格执行无菌技术操作，细心观察及护理，避免各种并发症发生，减少患者的痛苦，可提高透析质量，改善患者的生存率。
参考文献：
[1]林惠风.实用血液净化护理[M].上海：上海科学技术出版社，2005：91.
[2]黎磊石.连续性血液净化[M].南京：东南大学出版社，2004：73.
[3]冯翎，石明.血液透析后中心静脉置管及并发症的分析[J].临床肾脏病杂志，2008，4(1)：165—166.
[4]周永玲，孙幼文.颈内静脉置管在血液透析的应用与护理体会.青岛医药卫生，2004，36(4)：295, 百拇医药(顾育红)
[关键词] 颈内静脉置管；血液透析；护理
血液透析是慢性肾衰竭患者重要的替代治疗措施之一。良好的血管通路是保证充分透析的必要条件，对透析效果和患者长期存活有重要的影响。对急诊、血管条件差、急性肾衰，没有条件做静脉内瘘、内瘘成熟前的患者采用颈内静脉置管的方法建立血管通路，进行透析。现将83例颈内静脉置管护理经验总结报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：2010年10月～2012年8月收治行颈内静脉置管患者63例，男35例，女28例，年龄23～82岁。其中急性肾衰竭5例，糖尿病肾病30例，高血压性肾病2例，其余26例均为慢性肾功能不全。
1.2置管方法：患者仰卧位，取右侧颈内静脉，常规消毒，以胸锁乳突肌的胸骨头及锁骨构成的三角形顶点为穿刺点[1]，触到颈内动脉搏动后，向内推开颈内静脉，在局麻下针头探测到静脉血后再用连接5ml注射器的16号套管针对头同侧乳头方向与皮肤成45°角向后稍向外方向缓慢进针，用扩张管扩张皮下隧道后置入颈内静脉窝置导管，抽出钢丝，见回血通畅时分别注入肝素生理盐水，夹闭管道，封针固定留置导管，覆盖无菌纱布。
1.3结果
63例颈内静脉置管患者中，置管时间为5～389天。留置导管阻塞3例，导管感染2例，血肿1例。首次穿刺成功59例，4例穿刺失败后改换为位置，一次成功率为95%。
2 护理
2.1置管前的护理：由于患者及家属对此项操作缺乏认识，存在紧张恐惧心理。因此应对患者进行耐心细致的解释和说明，消除患者的紧张心理。
2.2置管中的护理：为保护患者的隐私，用屏风进行遮挡，配合医生操作时注意无菌观念，减少感染率。
2.3置管后的护理：血透结束后，带无菌手套，消毒导管口。我科室采用肝素钠(12500u)进行封管，先用注射器抽取盐水20ml，动静脉导管各推10ml，将管道冲洗清亮，再用5ml注射器抽取肝素一支(2ml)再抽盐水至4ml(25mg/ml盐)，动静脉侧各使用2ml，以防管腔内凝血；同时指导患者：保持局部干燥、清洁，按时换药，妥善固定，防止拔出。
2.4并发症的护理和预防：①出血的预防：伤口有渗血时，用无菌纱布局部按压，并及时更换敷料，保持伤口敷料干洁。有研究发现穿刺当日透析出血的发生率显著高于隔日透析。因此，对于没有紧急透析指征的患者是，建议穿刺后第2天透析，以降低出血的风险。②感染的预防：血透前后在留置导管管端用5%碘伏严密消毒后用无菌纱布覆盖固定，保持敷料清洁干燥，每天更换敷料1次，减少感染率。嘱患者注意自我保护，少去公共场所，避免淋浴，按时换药。如出现红肿热痛及体温升高等感染情况，必要时行血培养，并根据培养结果选用敏感抗生素，必要时拔除导管。③脱管的预防：每次透析时认真检查置管缝线是否牢固，并妥善固定，同时加强宣教，保护导管勿受打折，防止滑脱。如一旦发生脱管，立即采用压迫止血法，叮嘱病人不能剧烈运动，静卧休息并通知医生进行紧急处理。如有少部分脱出，可在严格消毒下重新固定导管[2]。④血栓的预防：应专管专用，尽量减少经导管治疗及采血、输血。采用正确方法封管，用夹子夹紧，管帽拧紧，下次血透前必须抽出上次注入双腔导管内的肝素钠，再用生理盐水回抽管腔，观察有无凝血块，一旦发生堵管可用尿激酶溶栓，用尿激酶5～15万单位加生理盐水3～5ml注入导管，保留15～20min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块[3]。若一次无效，可反复进行；若反复溶栓无效，应予以拔管。如发现血流不畅，切忌向导管推注液体，以免栓塞。
2.5拔管后的护理：要建立另外的血液通路或导管阻塞及感染应及时拔管，拔管时应消毒局部皮肤，用无菌纱布按压拔出，拔管后应加压压迫30～40分，观察无出血后，用无菌纱布覆盖包扎口，拔管当天禁止淋浴，以防感染。
3 讨论
颈内静脉解剖位置固定，走行较直，压力低，而且操作简便、安全，首次成功率高，血流量稳定[4]。目前已广泛应用于急、慢性肾衰及内瘘成熟前等血透治疗。在使用颈内静脉行血液透析时，护士应严格执行无菌技术操作，细心观察及护理，避免各种并发症发生，减少患者的痛苦，可提高透析质量，改善患者的生存率。
参考文献：
[1]林惠风.实用血液净化护理[M].上海：上海科学技术出版社，2005：91.
[2]黎磊石.连续性血液净化[M].南京：东南大学出版社，2004：73.
[3]冯翎，石明.血液透析后中心静脉置管及并发症的分析[J].临床肾脏病杂志，2008，4(1)：165—166.
[4]周永玲，孙幼文.颈内静脉置管在血液透析的应用与护理体会.青岛医药卫生，2004，36(4)：295, 百拇医药(顾育红)