重视对慢性肝炎肝纤维化进程中湿热瘀毒证治研究(1)
摘要：探讨慢性肝炎肝纤维化进程中各种病机要素的演变规律。针对湿、热、郁、毒、瘀、虚等重要证素在发病过程中的重要性及其转化关系，探讨了湿热致瘀、血瘀化热之“瘀热证”和因瘀而湿之“瘀湿证”的形成机制，认为本病以“邪毒致病、多因相关、相互孳生”为主要致病特征，初步阐明了“湿热瘀毒证”临床客观存在的形成基础。提出肝病“正虚”是由邪气反复克伐消灼而逐渐加重的过程，进而认为“湿热瘀毒证”是慢肝肝纤维化形成和加重的始动因素，是整个肝纤维化进程中主要的治疗靶点。提倡重新审视本病的证治规律，有助于提高临床治疗的针对性。
关键词：慢性肝炎肝纤维化；湿热瘀毒证；瘀热相搏；病机要素
中图分类号：R259.752
文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)12-2477-04
近年来，人们已经认识到：“由于肝纤维化的形成和发展是一个复杂的过程，其病理因素呈现多元化，且相兼为患，其治疗也非一法一方一药能解决”。那么，从慢性肝炎合并肝纤维化到发展为肝硬化这一较为漫长的过程中，不同病理因素之间的转化关系以及其间的邪正盛衰转化关系如何等等，尚有许多问题缺乏深入的研究探讨。笔者曾针对中医研究本病的有关现状进行了分析和思考，并从病理因素角度提出了“湿热瘀毒是肝纤维化形成的始动因素”及“湿热瘀毒证”等概念。湿热瘀毒证作为全国名老中医周仲瑛教授首倡“瘀热相搏证”的主要子证，已列为国家973计划研究课题内容。笔者进一步探讨其机制，以冀广大同道能够重视深入研究有关肝纤维化的中医基础理论有关课题。
, 百拇医药
1.关于“湿热瘀毒证是慢性肝炎肝纤维化始动环节假说”的提出
1.1立论背景 一般认为，慢性肝炎肝纤维化的病机特点是“本虚标实”，湿热疫毒是肝纤维化的主要致病因素、并贯穿疾病的始终，是本病的始发因子和持续活动因素，瘀血阻络则是重要的病理基础，其病理过程是由实而虚、由气及血、由轻到重的动态变化过程，并且沿“湿-热-毒-郁-瘀-虚”来阐释，较早且普遍认可的病机概括是“湿热未尽兼血瘀，肝郁脾肾气血虚”和“正虚血瘀”。这些认识使得中医在防治肝纤维化理论研究方面上升到新的高度。此前，国内外中医主要对“活血化瘀法”和“扶正化瘀法”在防治肝纤维化方面的基础和临床研究，并取得了一定的进展。但在临床上，笔者深感把“活血化瘀法”或“扶正化瘀法”作为慢肝肝纤维化的主要治法则略显简单化，没有完整反映出肝纤维化病机的本质特点，“正虚血瘀”的表述忽略了湿热等重要病理因素在肝纤维化形成和加重过程中的作用地位。已知包括清热解毒、凉血化瘀、疏肝健脾、补肾、软坚等法在内的研究报告不断推出，但较少有研究不同病理因素之间及其相关治法之间的相互联系如何。
, 百拇医药
笔者认为，对于有哪些因素促使了肝病血瘀证的形成?血瘀形成之后这些病理因素是否还继续存在?血瘀作为新的致病因素又会有哪些新的病理产物?所谓“扶正”的内在含义和应用时机如何?等等，似乎都需要今后更深入的探讨。众多报告中都有“湿热未尽”并“贯穿疾病始终”的表述，但同时又把肝纤维化归属于血瘀，显示“湿热”作为主要的致病因素有持续存在的性质，但忽略了湿热与血瘀是肝纤维化共同的基本的病理因素特点，也忽略了“湿热”在形成原因或内涵上是动态变化的特征。近年来，笔者欣喜的看到，姚乃礼教授等提出肝纤维化属于络病的有关阐述，对本病的邪气所处病位有了明确认识，当是对本病理论上的重要创新之一。
1.2立论基础 课题组经过多年临床研究，提出“湿热瘀毒是肝纤维化始动因素和关键环节”假说，该假说的提出主要是基于以下几点认识：①感受病毒(疫毒)并非是肝纤维化的直接因素，继发的反复或持续的肝损伤才是肝纤维化形成和加重的关键因素。在临床可以发现，每当患者出现肝脏炎症活动明显时，其病机特点多是表现为“湿热毒蕴、瘀热在里”为主，而“正虚”常常在邪气不甚炽盛时才显露出来。进一步研究发现，慢肝各病理因素之间并非孤立存在，而是相互孽生、相互影响，进而相互胶着形成“湿热瘀毒证”。因而提出，持续存在、不同程度的“湿热瘀毒证”是慢性肝炎肝纤维化的主要病证特点，只是在不同阶段、不同时期呈现或轻或重的特点。②“湿热瘀毒证”标志着在慢肝病程中邪正交争的病理特点，只是不同阶段程度不同而已。慢肝正虚是“本”，但“邪气久羁、邪正交争更伤其正”则是病情演变和加重的关键，也即邪正交争的过程正是“正虚”逐渐加重的过程。邪正交争既可能正胜于邪而疾病向愈，也可能带来更有害的结果——“湿热瘀毒证”的加重和正气的更加亏损。如湿热瘀毒证极盛可见于重症肝炎，也可见于肝纤维化、肝硬化阶段。因此，“邪盛”是慢肝尤其是伴有肝纤维化阶段矛盾的主要方面，治疗应祛邪重于扶正。陈立华研究提出祛邪药物如“清热解毒药物也含有扶正作用”，似乎可作为本病强调祛邪重要性的一个佐证。③此前，许多学者已经认识到湿热证和血瘀证在慢肝肝纤维化中的重要作用，但常把湿热与血瘀孤立看待，忽略了二者的密切关系。笔者认为，用“湿热瘀毒证”概述本病病理特点比“湿热未尽兼血瘀”更能反映肝纤维化病机特点，前者更强调了几个重要病理因素之间的密切联系。“湿热未尽”和“湿热余邪(毒)”等表述实际上是仅仅把具有湿热性质的疫毒的持续存在作为湿热的唯一来源，但实际上，肝络瘀滞化热、饮食不节酿热、脾虚生湿蕴热等都是肝病湿热的重要原因，“内生湿热”在慢肝中后期更为重要。
, http://www.100md.com
笔者注意到，朱清净等对肝病血瘀证作了多年深入系统的研究之后，提出“肝病血瘀证的病理表现具有多态性……，包含了太多太杂的病理内容，形成了内在质的多态性，瘀血学说的本质和其他病因病机学说的本质之间必然交叉重叠，以至混杂不清，难以区分”。作者认为，研究肝病仅抓住“肝病血瘀”一点，而忽视血瘀与其他病理因素之间的密切联系，是出现这种“迷惑”的必然结果。
2.慢肝肝纤维化湿热瘀毒证客观存在的研究
2.1湿热瘀毒证概念的最早提出 上世纪80年代初，全国著名老中医周仲瑛教授就曾提出治疗慢乙肝应强调“祛邪重于扶正”等5原则，并进行了“清化瘀毒、调养肝脾法治疗慢性肝炎”研究课题。首次提出“清化瘀毒法”概念，这项研究获1996年国家中医药科技进步奖三等奖。周珉教授10年前通过研究发现慢性活动性肝炎普遍存在微循环障碍，提出“慢性肝炎病因是感受湿热疫毒之邪，病理特点为湿热疫毒之邪不仅在气，且大多深入血分，邪阻气郁热结血滞，邪瘀搏结，表现为肝经湿热瘀毒蕴结，血分热毒偏盛，故病程缠绵，与肝硬化、肝癌的关系更加密切。病理性质以邪实为主，尤以湿热瘀毒证最为常见”。首次明确了“湿热瘀毒证”概念。在其后的进一步研究中，笔者发现慢活肝与慢迁肝的区别在于血热瘀毒征象是否突出，前者湿热瘀毒痼结、壅塞肝络。这类患者常表现为湿热瘀毒, 百拇医药(叶 放 薛博瑜 吴勉华 周 珉 周仲瑛)
关键词：慢性肝炎肝纤维化；湿热瘀毒证；瘀热相搏；病机要素
中图分类号：R259.752
文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)12-2477-04
近年来，人们已经认识到：“由于肝纤维化的形成和发展是一个复杂的过程，其病理因素呈现多元化，且相兼为患，其治疗也非一法一方一药能解决”。那么，从慢性肝炎合并肝纤维化到发展为肝硬化这一较为漫长的过程中，不同病理因素之间的转化关系以及其间的邪正盛衰转化关系如何等等，尚有许多问题缺乏深入的研究探讨。笔者曾针对中医研究本病的有关现状进行了分析和思考，并从病理因素角度提出了“湿热瘀毒是肝纤维化形成的始动因素”及“湿热瘀毒证”等概念。湿热瘀毒证作为全国名老中医周仲瑛教授首倡“瘀热相搏证”的主要子证，已列为国家973计划研究课题内容。笔者进一步探讨其机制，以冀广大同道能够重视深入研究有关肝纤维化的中医基础理论有关课题。
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1.关于“湿热瘀毒证是慢性肝炎肝纤维化始动环节假说”的提出
1.1立论背景 一般认为，慢性肝炎肝纤维化的病机特点是“本虚标实”，湿热疫毒是肝纤维化的主要致病因素、并贯穿疾病的始终，是本病的始发因子和持续活动因素，瘀血阻络则是重要的病理基础，其病理过程是由实而虚、由气及血、由轻到重的动态变化过程，并且沿“湿-热-毒-郁-瘀-虚”来阐释，较早且普遍认可的病机概括是“湿热未尽兼血瘀，肝郁脾肾气血虚”和“正虚血瘀”。这些认识使得中医在防治肝纤维化理论研究方面上升到新的高度。此前，国内外中医主要对“活血化瘀法”和“扶正化瘀法”在防治肝纤维化方面的基础和临床研究，并取得了一定的进展。但在临床上，笔者深感把“活血化瘀法”或“扶正化瘀法”作为慢肝肝纤维化的主要治法则略显简单化，没有完整反映出肝纤维化病机的本质特点，“正虚血瘀”的表述忽略了湿热等重要病理因素在肝纤维化形成和加重过程中的作用地位。已知包括清热解毒、凉血化瘀、疏肝健脾、补肾、软坚等法在内的研究报告不断推出，但较少有研究不同病理因素之间及其相关治法之间的相互联系如何。
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笔者认为，对于有哪些因素促使了肝病血瘀证的形成?血瘀形成之后这些病理因素是否还继续存在?血瘀作为新的致病因素又会有哪些新的病理产物?所谓“扶正”的内在含义和应用时机如何?等等，似乎都需要今后更深入的探讨。众多报告中都有“湿热未尽”并“贯穿疾病始终”的表述，但同时又把肝纤维化归属于血瘀，显示“湿热”作为主要的致病因素有持续存在的性质，但忽略了湿热与血瘀是肝纤维化共同的基本的病理因素特点，也忽略了“湿热”在形成原因或内涵上是动态变化的特征。近年来，笔者欣喜的看到，姚乃礼教授等提出肝纤维化属于络病的有关阐述，对本病的邪气所处病位有了明确认识，当是对本病理论上的重要创新之一。
1.2立论基础 课题组经过多年临床研究，提出“湿热瘀毒是肝纤维化始动因素和关键环节”假说，该假说的提出主要是基于以下几点认识：①感受病毒(疫毒)并非是肝纤维化的直接因素，继发的反复或持续的肝损伤才是肝纤维化形成和加重的关键因素。在临床可以发现，每当患者出现肝脏炎症活动明显时，其病机特点多是表现为“湿热毒蕴、瘀热在里”为主，而“正虚”常常在邪气不甚炽盛时才显露出来。进一步研究发现，慢肝各病理因素之间并非孤立存在，而是相互孽生、相互影响，进而相互胶着形成“湿热瘀毒证”。因而提出，持续存在、不同程度的“湿热瘀毒证”是慢性肝炎肝纤维化的主要病证特点，只是在不同阶段、不同时期呈现或轻或重的特点。②“湿热瘀毒证”标志着在慢肝病程中邪正交争的病理特点，只是不同阶段程度不同而已。慢肝正虚是“本”，但“邪气久羁、邪正交争更伤其正”则是病情演变和加重的关键，也即邪正交争的过程正是“正虚”逐渐加重的过程。邪正交争既可能正胜于邪而疾病向愈，也可能带来更有害的结果——“湿热瘀毒证”的加重和正气的更加亏损。如湿热瘀毒证极盛可见于重症肝炎，也可见于肝纤维化、肝硬化阶段。因此，“邪盛”是慢肝尤其是伴有肝纤维化阶段矛盾的主要方面，治疗应祛邪重于扶正。陈立华研究提出祛邪药物如“清热解毒药物也含有扶正作用”，似乎可作为本病强调祛邪重要性的一个佐证。③此前，许多学者已经认识到湿热证和血瘀证在慢肝肝纤维化中的重要作用，但常把湿热与血瘀孤立看待，忽略了二者的密切关系。笔者认为，用“湿热瘀毒证”概述本病病理特点比“湿热未尽兼血瘀”更能反映肝纤维化病机特点，前者更强调了几个重要病理因素之间的密切联系。“湿热未尽”和“湿热余邪(毒)”等表述实际上是仅仅把具有湿热性质的疫毒的持续存在作为湿热的唯一来源，但实际上，肝络瘀滞化热、饮食不节酿热、脾虚生湿蕴热等都是肝病湿热的重要原因，“内生湿热”在慢肝中后期更为重要。
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笔者注意到，朱清净等对肝病血瘀证作了多年深入系统的研究之后，提出“肝病血瘀证的病理表现具有多态性……，包含了太多太杂的病理内容，形成了内在质的多态性，瘀血学说的本质和其他病因病机学说的本质之间必然交叉重叠，以至混杂不清，难以区分”。作者认为，研究肝病仅抓住“肝病血瘀”一点，而忽视血瘀与其他病理因素之间的密切联系，是出现这种“迷惑”的必然结果。
2.慢肝肝纤维化湿热瘀毒证客观存在的研究
2.1湿热瘀毒证概念的最早提出 上世纪80年代初，全国著名老中医周仲瑛教授就曾提出治疗慢乙肝应强调“祛邪重于扶正”等5原则，并进行了“清化瘀毒、调养肝脾法治疗慢性肝炎”研究课题。首次提出“清化瘀毒法”概念，这项研究获1996年国家中医药科技进步奖三等奖。周珉教授10年前通过研究发现慢性活动性肝炎普遍存在微循环障碍，提出“慢性肝炎病因是感受湿热疫毒之邪，病理特点为湿热疫毒之邪不仅在气，且大多深入血分，邪阻气郁热结血滞，邪瘀搏结，表现为肝经湿热瘀毒蕴结，血分热毒偏盛，故病程缠绵，与肝硬化、肝癌的关系更加密切。病理性质以邪实为主，尤以湿热瘀毒证最为常见”。首次明确了“湿热瘀毒证”概念。在其后的进一步研究中，笔者发现慢活肝与慢迁肝的区别在于血热瘀毒征象是否突出，前者湿热瘀毒痼结、壅塞肝络。这类患者常表现为湿热瘀毒, 百拇医药(叶 放 薛博瑜 吴勉华 周 珉 周仲瑛)