中风后遗症患者主要证型及其血液动力学研究
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摘 要：目的：研究中风病后遗症期主要证候分型及其血流动力学改变，指导临床用药，以预防中风病复发，改善患者生活质量。方法：流行病学调查与证候学研究相结合。结果：在所有证候分型中，气虚血瘀证型占中风病后遗症期47.88%；与健康老年组比较，气虚血瘀证组在血流动力学相关生化指标FIB(g/L)、ηL(10s-1)、ηp(mPa·s)、ESR(mm/h)、IR值、PAgT、VWF：Ag、Fn、ATⅢ：A、PLG上均有显著性差异(P[1]。笔者在社区中风病流行病学调查的同时发现，在中风病后遗症阶段，预防中风病复发、改善生活质量成为患者第一诉求，品类繁多的中成药(包括静脉制剂)以其方便、有效，满足了市场的很大需要，但用药上的重辨病、轻辨证以及辨证上的繁、乱仍困扰着中医药市场。提高中医药疗效的可重复性，必须以辨证治疗的标准化、客观化为基础，针对此，笔者对中风病后遗症期患者进行了社区流行病学调查，录入《老年脑血管病数据库》[2]，并对主要证型的血流动力学指标进行了比较研究。
1资料与方法
1.1资料来源与研究对象
通过《老年脑血管病数据库》，采取两阶段抽样(two stage sampling)，随机调查165例脑卒中后遗症期患者。被调查人群中，年龄最小60岁，最大83岁，平均(69.63±5.08)岁，其中男80人，占48.5%；女85人，占51.5%。根据世界卫生组织1982年西太平洋会议规定，60岁以上为老年人。全部病例均经头CT或MRI检查证实，符合第4届全国脑血管病会议诊断标准。
1.2研究方法及内容
1.2.1 中风病后遗症期证候学研究 参考1988年由王永炎、孟家眉等制定的《脑血管病中医辨证量表》，1986年全国中西医结合虚证与老年病研究专业委员会发布的《中医虚证辨证参考标准》，《中医临床诊疗术语证候部分》(GB/T16751.2-1997)涉及的症状及体征，参照《中药新药治疗中风病的临床指导原则(试行)》(2002，郑筱萸)关于症状与体征的轻、中、重分级标准，设计了51项指标，设计出四诊调查问卷；通过中风病后遗症期四诊信息的采集，剔除四诊信息中低于10%阳性率的指标，最终挑选出38个指标(即38个变量)，作为下一步因子分析的对象，应用因子分析(Factor analysis)降维处理得出中风病后遗症期主要证候分型。
1.2.2中风病后遗症期主要证型血流动力学研究 以因子分析法所得中风后遗症期主要证型患者为研究对象。同期、同地区健康老年人10人作为对照，空腹抽血查血流变、血凝指标。
1.3统计方法
因子分析，t检验，χ2检验。
2 结 果
2.1 中风病后遗症期主要证型研究
2.1.1 6个共因子(证候)的产出 根据查阅既往文献，提取6个共因子(以F表示)更接近临床，从6个共因子对全部变量贡献度来看，已经达到62.48%，(Cumulative=0.6248)，故取特征根值=1.76，用最大方差旋转法取得6个共因子，分别代表6个证候分型。根据每个症状对应6个因子中，哪个因子的系数最大，则该症状属于哪个因子的原则，可以得出6个共因子所包含的变量数，结合临床，可以确定该共因子对应证候类型。通过原始数据的标准化处理F1=∑i=138βiYi=证候的标准化积分，可以得出每个患者在各个因子的得分，针对每个病例来说，其所对应的6个因子之中，哪个得分最大，可得出该病例属于哪个因子。
2.1.2气虚血瘀证型是中风病后遗症期主要证型
165例脑卒中后遗症期患者中，单纯气虚血瘀证型49例，占29.70%，合并痰湿内盛者30例，占18.18%，合计79人，占47.88%，为中风病后遗症期主要证型，其余阴虚阳亢证19例(11.52%)、痰热腑实证10例(6.10%)、肝郁证28例(16.97%)、类体质证29例(17.58%)。类体质证所含变量为舌胖或有齿痕、面唇紫黯、脉沉三变量的组合，属舌、脉象和体征组合，并无症状表现，实为一种气虚血瘀病理体质。
2.2 中风病后遗症期气虚血瘀证型血流动力学研究
经排除合并兼证及自愿原则，38例气虚血瘀证患者进入临床实验研究，与对照健康人组相比，两组在性别、年龄构成上无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
2.2.1 血液流变学结果比较 如表1所示，经t检验，两组在FIB(g/L)、ηL(10s-1)、ηp(mPa·s)、ESR(mm/h)、IR值上均有显著性差异，在ηh(150s-1)、HCT(%)上两组差异不明显(P>0.05)。说明气虚血瘀组处于高黏状态。
2.2.2两组血液高凝指标结果比较 如表2所示，经t检验，气虚血瘀证组与健康对照组相比较，在PAgT、VWF：Ag、Fn均有显著增高(除Fn P0.05)。
3 讨 论
在中风病后遗症阶段，预防中风病复发、改善生活质量成为患者第一诉求，品类繁多的中成药以其方便、有效满足了市场的很大需要，但用药上的重辨病、轻辨证以及辨证上的繁、乱仍困扰着中医药市场。提高中医疗效的可重复性、可操作性，必以辨证治疗的标准化、客观化为基础。
本研究采用流行病学的研究方法，对中风病后遗症期患者进行了调查问卷，以中风病后遗症期患者的四诊信息为依据，对其证候进行探讨。在众多易变的、多层次、多时空的高度非线性关系的症状、体征中，笔者采用因子分析的降维方法，对中风病后遗症期中医证候进行非线性研究，并得出气虚血瘀证是该类患者最主要证型。另外笔者在因子分析中产生了一“类体质证”，占17.58%，为舌胖大或有齿痕、面唇紫黯、脉沉三变量的组合，属舌、脉象和体征组合。该型缺乏症状表现，提示中风后遗症患者有相当部分患者的辨证，要结合体质特征进行辨证。临床上该型患者没有气虚血瘀的典型症状表现，却存在气虚血瘀的病理体质，按照《脑血管病中医辨证量表》等相关量表辨证时，常常表现为气虚证和血瘀证等级或分值均不够。这与周小军的体质证候观点一致[3]。事实上，在中风后遗症期，在包括类中风的广义中风病中，特别是无症状腔隙性脑梗塞，传统中风病五大主症或不明显或不再是矛盾的主要方面，部分病人甚至无症可辨，此阶段辨证的结果更倾向于一种病理体质或体质证候。
中风病后遗症期气虚血瘀证患者明显存在血液流变学、凝血指标上的异常，即该型患者与健康对照组比较，血液呈现高黏、高凝状态。本研究显示：全血低切黏度、血浆纤维蛋白原增高是影响气虚血瘀证患者动、静脉血流速度的主要血液流变学因素，IR增高可能提示中风后遗症期气虚血瘀证患者多合并有明显的微血管并发症。同时凝血指标异常提示气虚血瘀型患者的凝血、抗凝及纤溶间的动态平衡失调，高凝与高黏相互影响，血流缓慢，组织灌注不足，引起组织细胞缺氧以致损伤，形成恶性循环，有助于复中风的发生。
参考文献
[1] 高小兰.防治脑血管病势在必行[J].中国慢性病预防与控制，1993，1(2)：57.
[2] 江涛，刘金民.建立中西医结合脑病数据库的探索[J].中医药学刊，2005，23(2)：252-254.
[3] 周小军，田道法.中医体质证候概念及其意义[J].山东中医药大学学报，2000，24(5)：331-333.
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。”
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