从阴阳而论半夏泻心汤证的病机
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摘要：半夏泻心汤为张仲景治疗心下痞的传统方剂，对于其病机，历代医家认识都有不同。试以阴阳升降失常的角度从六方面论述“痞”证的病机。
关键词：阴阳；半夏泻心汤；病机
中图分类号：R222.16
文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2009)06-1310-03
半夏泻心汤是一传统的经方。本方由小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜而成，该方辛开苦降、寒温并用、攻补兼施，目前广泛用于治疗胃肠病所致的“心下痞”诸证。
该方以“痞、呕、利”为主症，对其病机的认识，历代医家各有所说，莫衷一是，归纳起来主要有以下一些观点：(1)寒热互结：以清代医家柯琴为代表，认为半夏泻心汤是“寒热之气互结心下”所致。(2)寒热错杂，痰饮内生：刘氏认为脾胃阴阳不和，升降失序，中焦之气痞塞，寒热错杂，痰饮内生。(3)胃虚有热：金代医家成无已是第一位注解《伤寒论》的医家，他在《伤寒明理论》中认为半夏泻心汤证为“胃气空虚，客气上逆”，具有使“痞消热已”之功能。半夏泻心汤证的发生与“胃虚”及热邪有关。清代医家王旭高也认为张仲景诸泻心汤的功效“总不离乎开结、导热、益胃”。(4)热挟水饮：持这类观点的医家认为半夏泻心汤病证是由于热邪与水饮相互搏结于心下所致。如清代医家程应施认为半夏泻心汤是“热邪挟水饮，尚未成实”。日本人奥田谦藏在《伤寒论阶梯》中也认为本方是“热邪挟水邪结于心下”。(5)痰涎为病：清代医家秦之祯《伤寒大白》认为张仲景半夏泻心汤等诸泻心汤病证“皆是痰饮作祸”。喻嘉言也认为“诸泻心汤原以涤饮”。(6)胃热肠寒：有些医家认为半夏泻心汤证是由于“胃热肠寒”所致，如郭子光《伤寒论汤证新编》认为半夏泻心汤的基本病理是“胃热肠寒，虚实挟杂”。近代名医刘渡舟也认为半夏泻心汤具有“清上温下”的作用。(7)湿热为病：清代医家汪琥《伤寒论辨证广注》认为半夏泻心汤是治疗“湿热不调，虚实相伴之痞”的方剂。李氏认为，痞不同于胃虚气胀，除胀满外，还具“重闷”感，此为湿浊阻滞之征，因此指出其病机为脾阳虚寒，兼夹胃肠湿热之邪，结聚中焦，拒闭成痞。当代著名中医专家任应秋也认为本方病证是“湿热兼虚”。综观古人论述，自清以来，以“寒热互结”立论者最为多见，后世医家大多没有脱离柯氏之说，甚至包括目前具有权威的中医药校的教材如《方剂学》、《伤寒论》、《金匮要略》等。
对于目前流行的“寒热互结”说，笔者认为，值得商讨，理由如下：(1)《伤寒论》中已有寒热错杂症，而仲师却没有将半夏泻心汤证列入此篇中。可见，仲师并没有认为，痞证的病机是寒热互结，否则以仲师的真知，当不会不列入其中。(2)“寒热互结”顾名思义是“寒邪”与“热邪”相互搏结在一起。寒与热是两种性质截然相反的病邪，其相互对立抗拒，势同水火，怎么能够互结在一起呢?寒邪与热邪侵袭人体均会引起相应的病理变化和症状，人体内在功能失调也会产生寒或热的病理改变，进而表现出相应的寒热症状。在人体诸多的病理变化之中，可以有寒热并存、错杂相见的情况，如上热下寒、上寒下热、表寒内热、表热内寒等。但这种寒热并存是寒邪与热邪分别存在于人体不同的脏腑、不同的位置以及不同的层次。如风寒或风热病邪均可侵袭人体肌表，形成风寒表证或风热表证，但风寒和风热病邪却无法同时侵袭肌表，出现风寒热表证。其实，这一点仲师已有明确的认识，伤寒论中仲师列有治疗“寒热错杂证”的黄连汤和治疗上热下寒证的干姜黄芩黄连人参汤，黄连汤的病机为胸中有热，胃中有邪气，胸中有热是邪结于膈胃脘，胃中有邪气指寒气结于脾肠，意即上热下寒，寒热上下格拒，所以宜黄连汤清上温下，药用黄连苦寒以清上热，于姜辛热以温下寒。在此，仲师是取黄连、千姜的寒热，寒以治热，热以治寒，干姜黄芩黄连人参汤的病机及组方用药的含义与黄连汤大体相同。从这两个方证中，仲师已昭示后人寒与热是不能互结一起的，而只能是相互格拒。如有寒热共同表现，定在不同的病位不同的层面，不同的位置。(3)人们都有习惯思维方式，在认识药物治病的机理时，思维常会执着于“寒以治热”、“热以治寒”的用药常规，只要见到寒性药与热性药并用，就着眼于寒与热的药性方面去理解药物含义，然后去推断方义，因而常常歪曲经典方剂的方旨和原理。半夏泻心汤寒热并用，但寒热药物并用的目的的是调节脾胃升降功能，断不能因其寒热药物并用，就推导其病机为“寒热之气互结”。其实，在张仲景《伤寒论》、《金匮要略》中寒热药物并用的方剂甚多，如黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤等，但这些方证的病机绝非是寒热之邪互结。
对痞证的病机认识，虽然各家不同，笔者从中医的辨证思路，认为还应以阴阳失调而论为佳，理由如下。
1 从八纲而言
阴阳、表里、寒热、虚实八纲，阴阳是为总纲。以热、实、表为阳，寒、虚、里为阴。以脏腑而论，胃为腑为阳，脾为脏为阴；从升降而言，升为阳，降为阴。按仲师的“痞”证，胃为阳腑，出现热结，以呕的升象为主要表现，此皆为“阳”象。脾为阴脏，出现寒盛，以肠泄为主要表现，此都为阴象。阴阳不相交泰，则心下生痞。
2 从解字说明而言
“否”在《易经》卦象为乾天在上，坤地在下，与其相对应的是“泰”。否、泰分别用来表示两个截然相反的事态，“否”代表坏，“泰”代表好。
《易经》否卦卦辞日：“否之匪人，不利君子贞，大往小来。”尚秉和注云：“阳上升，阴下降，乃阳即在上，阴即在下。愈去余远，故天地不交而为否。否闭也。”“否”是天地不交、阴阳不交。而“泰”的布局正好与“否”相反，即上坤下乾，卦辞日：“泰，小往大来，吉，亨。”尚秉和注云：“阳性上升，阴性下降。乃阴在上阳在下，故其气相接相交而为泰。泰通也。”“泰”是天地交通、阴阳相交。
中焦脾胃为气机升降的枢纽，脾为阴主升，胃为阳主降，正常情况下，脾升胃降，是为阴在上阳在下，为“泰”象。如脾气不升，胃气不降，则在上而为呕，在下而为利，阴阳不相交，是为“痞”。
3 历代医家有以阴阳而论痞而言
吴昆在《医方考》中云：“伤寒下之早，胸满而不痛者为痞，此方主之……，若不治其表，而用承气汤下之，则伤中气，而阴经之邪乘之矣。以既伤之中气而邪乘之。则不能升清降浊，痞塞于中，如天地不交而成否，故曰痞。”
张锡驹在《伤寒直解》中云：“夫痞者否也。天气下降，地气上升，上下交，水火济谓之泰；天气不降，地气不升，上下不交，水火不济谓之痞。”
尤在泾在《金匮要略心典》中云：“中气既痞，升降失常，于是独阳上逆而呕，独阴下走而肠鸣，是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下 ......
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