慢性肾衰虚实兼证面诊特征信息与肾功能的关联研究(2)
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参见附件。
2 方 法
2.1 病例样本采集
在上海龙华医院特需门诊及肾内科病房和曙光医院肾内科病房按照诊断标准和排除标准收集慢性肾衰病例。仔细询问病史，填写慢性肾衰临床调查表，在1～2名高级职称中医师指导下对病例进行辨证，得出辨证分型结果。
2.2 面色特征信息采集
2.2.1 面色采集方法 中医面诊检测仪由上海中医药大学和上海大学研制。采集对象取正坐位，面对暗箱的光亮处，将下颌放于固定框上，为避免灯光恍眼，故瞩患者闭眼，表情自然放松，保持姿势5s，拍摄面色照片。录入患者基本信息后，经中医面色分析软件系统分析后，得出面色分析结果。
2.2.2 面诊观察指标中医面色检测仪分析结果报告以PDF格式保存，面诊参数为面色指数、青色比例、红色比例、黄色比例、白色比例、黑色比例。
2.3 临床肾功能指标收集
在采集患者面部图像时，同步收集慢性肾衰患者的肾功能(由龙华医院和曙光医院西院中心实验室提供)。
肾功能：主要包括血尿素氮、血肌酐、血尿酸、肾小球率过滤。
2.4 统计方法
用SPSS 15.0软件统计分析，数据均以±s表示,采用方差分析、相关分析。
3 结果
3.1 慢性肾衰患者不同证型及不同分期面色参数比较
慢性肾衰患者虚证组，虚兼湿浊证组，虚兼湿热证组面色参数和正常组比较，结果显示：与正常组相比，虚证组、湿浊证组及湿热证组的红色比例和黑色比例明显降低(P<0.05)，青色比例明显升高(P<0.05)；与虚兼湿浊证组相比，正常组、虚证组和虚兼湿热证组的白色比例明显降低(P<0.05)；虚证组的红色比例和黑色比例明显升高(P<0.05)。详见表1。
3.2 慢性肾衰邪实兼证各面色参数与病理生化指标相关分析
3.2.1 慢性肾衰湿浊证各面色参数与病理生化指标相关分析 结果显示，湿浊证面色参数中黑色比例与尿酸存在相关，青色比例与肾小球滤过率存在相关。见表2。
3.2.2 慢性肾衰湿热证各面色参数与病理生化指标相关分析 结果显示，湿热证面色参数中面色指数与尿素氮存在相关，红色比例与肾小球滤过率存在相关。见表3。
4 讨 论
中医认为慢性肾衰的发生多由于内蕴之湿积久，渐以热化，无形之邪热和有形之湿相合，湿热逗留三焦，损伤脾肾气阴，升降开阖失常，当升不升，当降不降，当藏不藏，当泄不泄，遂精微(蛋白)不摄而漏出，水浊(体内代谢产物)反而滞留，导致肌酐及尿素氮升高[3]。尿酸是核酸代谢产物，大约25%经消化道排泄，其余经肾脏排泄。嘌呤代谢异常导致尿酸生成过多或尿酸排泄障碍[4]。肾小球滤过率是评价肾脏功能比较灵敏的指标，通过它能较早的发现肾小球功能的异常变化。由于临床病人的表现往往错综复杂，如果某些病情资料不够准确或不够客观，便会影响正确的诊断。而实验室检查对于疾病的诊断、监测病情变化、指导用药方面占有相当重要的地位。近年来，许多研究人员发现其中不少生化检查对于中医的辨证分型也有一定的指导意义[5]。
本课题对慢性肾衰各证型的面色参数与病理生化指标之间的关系进行了研究。结果显示，脾肾气虚型面色指数与尿素氮、肾小球滤过率均有明显的相关关系，其中与尿素氮呈负相关，与肾小球滤过率呈正相关，相关系数分别为-0.244、0.232；白色比例与肾小球滤过率呈正相关，相关系数为0.222，与尿素氮呈负相关，相关系数为-0.213；黑色比例与尿素氮、肌酐之间的相关系数分别为0.222、0.228。慢性肾衰初期，患者多以蛋白尿为主要临床表现。蛋白长期从尿中排泄，使正气日益耗损，脾气日渐虚弱[6]。脾气虚则失其升清降浊的功能，致使精微不升，浊邪不降，从而导致代谢产物潴留体内。脾肾阳虚型面色参数中面色指数与尿素氮、血肌酐均呈负相关，相关系数分别为-0.419、-0.416；白色比例与尿素氮、血肌酐亦呈负相关，相关系数分别为-0.356、-0.369；红色比例与肌酐存在正相关，其相关系数为0.464；青色比例与尿素氮呈正相关，相关系数为0.381。表明脾肾阳虚与肾功能减退存在着密切的相关性。大多数医家认为慢性肾衰之正虚主要表现为脾肾阳虚，在本病的发生发展过程中，脾与肾存在着互为因果的病理关系。脾虚湿困，运化不健，气血生化不足，无以养肾；肾虚不能制化水湿，水湿寒邪愈盛，失于摄纳，水液代谢失常，精微不能固摄，加重了精血的亏耗，则更伤脾肾。气虚及阳，久病及肾，肾阳虚不能温煦脾阳，脾阳久虚可损及肾阳，从而形成脾肾阳虚之证。肝肾阴虚型面色参数中面色指数与尿酸呈正相关，其相关系数为0.379；白色比例与尿酸亦呈正相关，相关系数为0.399；青色比例与肾小球滤过率呈负相关，其相关系数为-0.246。肝肾同源，肝藏血，肾藏精。肾为先天之本及全身阴阳之根本，具有调节机体水液代谢和主管一身阴阳的功能。肾脏功能下降时，则人体的水液生成、输布和排泄功能障碍，肾小球滤过率下降，尿酸体内大量潴留。气阴两虚型面色参数中红色比例与尿素氮、肌酐、尿酸、肾小球滤过率均呈正相关，这主要是由于慢性肾衰病程较长，水湿浊毒瘀滞的影响及精微物质的不断丢失等因素，进一步耗损人体气血[7]。肾功能衰竭期尿素氮、肌酐等代谢产物潴留体内较多，损伤脾肾，表现为脾肾亏虚的症状[8]。阴阳两虚型面色参数中黑色比例与肌酐呈正相关，这是由于慢性肾衰进入阴阳两虚阶段，脏腑阴阳俱虚，三焦气化严重失司，导致水湿痰浊积聚体内，反过来则更加重病情进展，说明病至阴阳两虚阶段，病邪炽张，病情复杂严重。慢性肾衰发生后，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，病重日久，作为病理产物的湿浊入络，湿瘀互结，瘀血程度加重，肾小球滤过率进一步下降，湿毒愈发难除[9]，终至阴阳两虚。湿浊证面色参数中黑色比例与尿酸呈负相关，青色比例与肾小球滤过率呈正相关；湿热证面色参数中面色指数与尿素氮呈负相关，红色比例与肾小球滤过率呈正相关。中医认为，在慢性肾衰的发生发展过程中，脾与肾存在着互为因果的病理关系，脾虚运化不健，肾虚不能制化水湿，水液代谢失常；肾病日久，肾气衰败，脏腑功能低下，一方面出现气血生长减少，另一方面又可使浊毒、瘀血内阻，从而导致因病致损，有损成劳[10]。
实验结果显示慢性肾衰各证型尿素氮、血肌酐、尿酸、肾小球滤过率、白蛋白等多种指标发生变化，相应的面色参数也发生改变。在同一证型中面色参数的变化，可反映多种病理生化指标的变化，其相关变化的内在机理还有待于进一步探讨。而对于不同证型的面色参数来讲，与其相关的病理生化检测指标不同，这表明不同证型面色形成机理是不一致的，从而为不同证型面色诊断结果解释提供了客观依据。因此，在临床上通过对不同证型的面色参数检测，我们可以估计慢性肾衰不同证型病理生化指标的一些变化，提示可通过无创的面色检测对慢性肾衰诊疗和临床疗效判断提供参考。
参考文献
[1] 郑莜萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002：163.
[2] 中华中医药学会肾病分会.慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定[S].上海中医药杂志,2006，40(8)：8-9.
[3] 张镜人 ......
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