中医对慢性乙型肝炎的认识与治疗(2)
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1.3演变规律CHB本身并不能给患者带来致命危险，其主要危害是由其所导致肝硬化、肝癌，因此治疗该病的重点应当是防治CHB的继续发展。对于该病的演变规律中医学有自己的认识，如陈华东[6]等认为病毒性肝炎急性期以湿热疫毒为主，尤其热重于湿；慢性期则因失治、误治、久治不愈而致毒邪滞留，以湿为主；刘绍能[7]等通过对临床资料的调研发现，CHB随着病情进展，单纯虚证与单纯实证减少，而虚实夹杂证增多；损伤的脏腑主要有肝、胆、脾、胃、肾、三焦等，其中肝、脾是其主要的受损脏腑，随着病情进展，肾、三焦、胆、胃受损频率均增加；单纯CHB以气虚、气郁、湿、湿热为多，早期肝硬化以气虚、气郁、湿热、血瘀为多，肝硬化腹水以气虚、湿热、血瘀、阴虚、水为多。谌宁生[8]认为CHB多因急性乙肝失治或久治不愈，湿热之邪稽留不去，蕴结日久，损伤肝脾肾三脏，导致气血虚弱，而形成“湿热邪恋难除尽，肝郁脾肾气血虚”的邪恋正虚、虚实夹杂的复杂结局。
2中医对慢性乙型肝炎的治疗
辨证论治是中医临床治病的主要方法，它充分体现了科学的个体化治疗思想及理法方药的完整性，使临床遣方用药更具针对性，也是中医治疗CHB的优势所在和中药取得临床疗效基础。近年来，中医学者在辨证论治的指导下，从多方面对CHB的中医治疗做了研究，以下从辨证分期论治、专方加减、中西结合、外治四方面总结CHB的中医治疗。
2.1辨证分期论治辨证分期论治结合了中医辨证论治和现代医学对疾病发展过程的认识，可以弥补单纯辨证论治和单纯辨病论治的不足，如黄贤樟[9]对此专门提出“辨病结合辨证治疗”的方法，可兼顾无证可辨与有证可辨两种情况，既不违背辨证论治的原则，又符合现代倡导的循证医学精神；在分期用药方面，金洪元[10]提出，早期：湿热壅盛，治疗大法为清热解毒，疏肝行气，中期：肝郁脾虚为主，治以疏肝运脾，解毒化瘀；后期及晚期：肝肾阴亏，瘀热互结，部分患者进入早期肝硬化阶段，治疗当滋补肝肾，化瘀软坚，缓缓图治；在临床研究方面，吕文良[11]用中药辨证治疗CHB患者84例，结果显示中药在远期疗效方面有显著优势，在促使HBsAg阴转方面有一定优势，值得进一步研究。
2.2专方加减论治由于CHB临床表现错综复杂，部分学者认为应当针对慢性乙型肝炎的病因病机，采用传统的成方作为基础方，再根据病情的变化灵活加减运用，方可取得较好的效果，如郭晓华[12]在基本方的基础上，分为湿热蕴结、脾肾亏损、肝郁血瘀3个不同证型，早期偏重于清化湿热，中期偏重于健脾补气，后期偏重于补肝肾，取得了较好疗效，夏红梅[1]等认为本病病机关键在于一个“湿”字，治疗宜选用甘露消毒丹合二陈汤为基本方来治疗；在临床研究方面，汤乃康[13]根据中医理论的湿热疫毒，侵袭于肝，日久致使肝失疏泄，气机紊乱，脉络阻滞，气滞而致血瘀这一原理，辨证重在于毒、瘀，治疗重在于解毒、化瘀，立解毒化瘀汤，用该方随症加减治疗125例患者，总有效率为90.4%。刘旭强[14]认为湿热内蕴的症候贯穿CHB的始终，根据多年的临床实践和中医理论制成三仁化湿合剂治疗CHB 120例，总有效率86.7%，对照组总有效率73.3%，在症状缓解方面，治疗四周后治疗组即明显优于对照组。
2.3中西结合治疗目前，针对单纯中医或单纯西医治疗慢性乙型肝炎都存在其局限性，部分学者倡导中西结合，发挥两种医学体系的长处，最大限度地抑制疾病的发展，以延长患者生存寿命、提高患者的生存质量，如谷灿立[15]针对干扰素治疗HBeAg阴性乙肝患者疗效不佳，联合使用疏肝扶正合剂，结果治疗组和对照组的近期(治疗6个月后)有效率分别为62.75%和41.18%；随访6个月时，治疗组HBV-DNA阴转率明显高于对照组( P < 0.05)；而葛香芹[16]采用中医扶正补虚与西医抗病毒治疗相结合的方案治疗CHB患者50例，中医辨证论治，以扶正补虚为主，重在调节患者的免疫力，结果治疗组症状改善、肝功能指标与HBV血清学标志物和综合疗效均显著高于对照组，随访表明治疗组的复发率亦明显低于对照组；谌宁生[17]总结了近年来拉米夫定联合中药治疗CHB的有关文献，认为联合使用中药能起到协同与互补作用，对恢复肝功能、调节机体内环境(包括免疫功能)、抑制肝损害及抗病毒均有较好疗效，可明显提高拉米夫定抗病毒的治疗效果，降低其停药后复阳率，缩短其疗程，从而控制疾病的发展。
2.4中医外治中医外治法源远流长，历史悠久，起源于秦汉，发展于唐宋，成熟于明清，历代医家在长期医疗实践中发现肚脐是外治法施加部位之一，并且随着经验积累，逐渐形成了具有中医特色的敷脐疗法；如亓勇[18]用脐火疗法治疗70例脾虚型慢性乙肝肝纤维化，对照组口服普通保肝药，治疗组在此基础上加用脐火疗法，结果显示治疗组在症状、体征、以及肝功能指标与肝纤维化指标的改善都明显高于对照组，在治疗肝病方面，找到了一种新的给药途径。
针灸是中国传统医学的一部分，艾绒燃烧产生的温热之气，借助针体，循肝经人肝体，有助于肝气的疏泄条畅，用于治疗本病，可以提高患者的免疫力、改善阴阳失衡、气血不足的状态，从而抑制病毒复制，减轻肝细胞损害，改善患者生存质量，进而推迟或逆转疾病的进展；秦小珑[19]针药并用治疗CHB患者100例，对照组口服乙肝宁颗粒冲剂，结果治疗组总有效率86%，对照组总有效率62%；肖卫敏[20]采用温针灸结合清热解毒中药治疗CHB患者50例，针刺取穴足三里、中脘、肝俞，中药治疗采用自拟复方蛇草丸，结果总有效率86%。戴步英[21]研究了中医针、灸、药联合治疗对CHB患者外周血T淋巴细胞亚群的影响，研究发现，凡是CD+4、CD+8、CD+4/CD+8及NK细胞活性恢复正常的病例，大多有HBeAg及HBV-DNA转阴或HBV-DNA复制水平下降，肝功能恢复正常，而变化不大的病例，则HBeAg、HBV-DNA无变化。
3小结与展望
中医理论对慢性乙型肝炎有深刻的认识，可以有效的指导中医的临床实践，提高临床疗效，临床应坚持以中医理论指导中医临床，不能被现代医学的认识所困惑，但是也不能忽视现代医学的正确认识，笔者认为应该坚持中医理论指导中医临床实践，可以适当地以现代医学指标来指导用药、评价疗效，但不能以其为金标准，中医应该有其自己的疗效评价标准。
对于慢性乙型肝炎的治疗，中医方法多样，价格低廉，疗效可靠，但是，临床报道以治疗经验总结多，临床病例观察多，大多数缺乏临床流行病学证据，说服力不强。中药复方制剂在降酶保肝、抗肝纤维化、调节免疫方面有一定优势，但抗病毒作用尚需进一步研究；中医外治法在乙肝治疗中的优势已经开始有部分学者在探索，中药汤剂治疗CHB有不可替代的作用，但是这需要有经验的中医大夫，辨证进行个体化治疗，而这往往与大夫的经验有关，临床重复率不高，这也就是中医现代化的最大障碍，因此，今后应当在循证医学的指导下，继续加大对名中医治疗经验的总结，以提高中医药的疗效 ......
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