病案首页与信息质量
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文章编号：1009-5519(2007)03-0439-02 中图分类号：R19 文献标识码：B
病案首页是病案的重要组成部分，是病案的精华所在，是病案信息的核心。它涉及病人各方面的近百条信息，是医院在各项工作中应用频率最高的信息载体，是医院信息管理的源头，是医院信息统计、科研检索的基础，从中能直接体现医院的医疗和管理水平[1]。但是，不少医生对此认识不足，出现不少填写缺陷，造成信息质量下降、信息利用障碍、信息中断或信息丢失等，未能达到卫生部统一病案首页的预期目的，影响了病案功能的实现。现从以下几方面来进行分析。
1 缺陷与影响
1.1 病人基本情况失实、不全，影响病案资料的查询和信息利用
1.1.1 首页姓名与病历续页不符：有时一份病历中，病人姓名会出现几个读音相同但写法、意思不同的字，造成病案利用时查找困难，难辨真假，不仅影响保险赔付、司法举证以及相关证明的出具，还埋下医疗纠纷隐患。
1.1.2 身份证号码空缺、年龄失真，与职业、婚姻状况不符：超过半数的病案首页上病人身份证号码空缺，或少部分有身份证号码但与所填年龄不一致。如13岁少年写职业为“教师”，婚姻状况为“已婚”。这么紊乱的情况除可信度极低，还影响了疾病分类、年龄分组统计、单病种发生年龄分布等医疗信息的准确性。
1.1.3 职业、工作单位及住址、户口地址、电话号码准确性差或缺失：很多有职业的病人，但职业栏内填“无”，或是单凭病人外表来估计填写，未能真实表明病人的职业，使住院病人的职业分类无法准确统计。有的工作单位及住址与户口地址混为一谈，或户口地址未经询问，随意编造，影响了住院病人来源统计的准确性，不能正确反映医院的服务半径和服务辐射范围。多数无联系电话，给出院后的病人随访工作带来困难。
1.1.4 联系人姓名错误：致使病人几次住院，出现几个不同姓名的父、母，或几个不同姓名的丈夫，病人复印病历资料发现后，意见很大，对病案的真实性表示怀疑。
1.2 项目内容错误，干扰统计指标的准确性
1.2.1 病人入出院日期、确诊日期错填：入出院日期提前或推后，造成病人住院天数变短或变长，影响出院者占用总床日数、出院病人平均住院天数等指标的准确性。疾病确诊日期有的填出院日期，有的空缺，使3日确诊率失去了统计学意义。
1.2.2 院内感染情况填写不规范：一些有感染特征而未填写医院感染名称，或填写名称不规范，影响医院感染分类统计的准确性。
1.2.3 出院主要诊断选择不当，主次排列错误：有的医生为片面追求治愈率，多个诊断病人的主要诊断不按原则选择，有意将易诊易治的疾病作为主要诊断来提高治愈率，造成以出院病人第一诊断作为统计依据的住院病人疾病分类、单病种14项质量指标统计、专科前三位病种14项质量指标统计等医疗信息不准确 ......
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