高血压新知(四)
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文章编号：1009-5519(2007)03-0356-03
中图分类号：R5
文献标识码：A
本节分题包括降压药的联合应用、一线药物的选择、动态血压监测(ABPM)并为高血压的“时间治疗学”提供依据。
1 降压药的联合应用
降压治疗方案已由序贯治疗(Sequential monotherapy)、阶梯治疗(Stepped-care)发展到现今的联合治疗(Combination)。纵观最新的高血压治疗指南可以发现，小剂量联合治疗已被推荐为临床一线高血压治疗方法。高血压由多种病理生理机制形成，具有多质性，高血压可有低、正常、高肾素型，高容量型，一部分患者醛固酮水平升高、一部分患者交感神经兴奋，相当数量老年人因动脉僵硬引起收缩期高血压，如果都用单药治疗，效果必然不一致。抗高血压药物按其作用原理的不同，可分为六大类：利尿剂(噻嗪类和袢利尿剂、醛固酮受体拮抗剂)、β受体阻滞剂(β-B)、钙拮抗剂(CCB，包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、α1受体阻滞剂(α1-B)等，品种多达百余种，但没有一种药物能够阻断血压升高的所有途径。单药治疗高血压的有效率只有1/3，故需要联合应用不同种类的降压药物才能有效地控制血压，联合用药的目的是在确保疗效的基础上最大程度地减少不良反应。2002年美国食品与药物管理局(FDA)对6种ARB的降压疗效分析表明，各种ARB减压疗效相当，单药低剂量可使收缩压下降8.2～8.9 mmHg，剂量翻倍仅使降压有效率从50%提高至55%，但使用低剂量ARB与小剂量利尿剂联合治疗可使有效率达到70%。已证实绝大多数(2/3)的高血压患者需要2种或2种以上的降压药联合治疗。2003年美国高血压指南(JNC-7)建议，血压2级以上或血压超过目标血压20/10 mmHg，开始治疗即考虑2种降压药联合治疗，其中一种为噻嗪类利尿剂。降压药物的合理联合应用，既可以使血压达到靶目标水平，又可更好地改善危险因素、逆转靶器官损害，最终达到降低总死亡率的目的。
1.1联合用药的优点：(1)改善总体疗效，与单药治疗相比，降压治疗有效率更高，降压幅度大 ......
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