拔Ｔ管后发生胆漏的诊断治疗及护理
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【摘要】目的：分析拔除T管后发生胆漏的常见原因及探讨相应的治疗和护理措施。方法：回顾性分析756例胆管手术留置T管病例中拔管后发生胆漏的18例患者的临床资料。结果：756例患者拔T管后发生胆漏18例，发生率2.38%。其中15例患者经非手术方法治愈，3例经手术治疗后痊愈，无死亡病例。结论：拔T管发生胆漏的原因主要与术中操作，术后护理，拔管时机以及患者机体免疫力和全身状况等有关。发生胆漏后除了采取积极的治疗措施外，合理的护理措施也同样非常重要。
【关键词】胆漏；原因；治疗；护理
文章编号：1009-5519(2007)11-1613-02 中图分类号：R47 文献标识码：A
Reasons and nursing strategies of bile leaking after pulling T-tube
LUO Sheng-shu，YANG Xiao-hua，ZHOU Ping
(Department of Hepatobiliary Surgery，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China)
【Abstract】Objective: To analyze the causes of bile leaking after pulling T-tube and discuss the therapy and nursing strategies. Methods：The clinical data of 18 patients occurring bile leaking in 756 cases of biliary tract surgery with T-tube drainage were analyzed retrospectively.Results：18 cases emerged bile leakage after T-tube removal， the incidence rate was 2.38%. 15 patients recovered after non-operative treatment， 3 patients were cured through surgery operation， and no death case was found. Conclusion：The reasons of bile leaking after pulling T-tube primarily include operative procedure，postoperative care，opportunity of tube removal，and general state of patient.Once occurring bile leakage,positive and effective therapies are very essential， and reasonable nursing interventions are also extremely important.
【Key words】Bile leakage; Reason; Therapy;Nursing
我科756例胆管手术后T管引流病例，其中18例出现不同程度的胆漏，发生率2.38%。造成胆漏的原因包括术前、术中和术后多方面原因，发生胆漏后积极的防治和合理的护理对胆漏的早期愈合有重要意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2001年1月～2006年10月756例胆囊切除、胆总管探查留置T管的病例，在拔除T管后18例发生胆漏，男10例，女8例，年龄29～76，平均53岁。术前合并糖尿病3例。14例术后2周拔管，4 例术后1个月拔管。拔管前常规行T管造影肝内外胆管均未见异常，试夹T管后无不适。所有患者于拔除T管后5分钟～5小时出现不同程度的腹痛、腹胀、恶心，发热及腹膜炎体征。查体：右上腹或全腹压痛、肌紧张和反跳痛，腹部B超示腹腔内积液，腹腔穿刺抽出胆汁样液体而诊断胆漏，具体临床资料见表1。
1.2 治疗方法：确诊胆漏后，13例经原窦道口顺利置入与T管直径相近的导尿管或硅胶管至胆总管并进行负压引流，胆汁引流通畅，每日引流量15～100 ml，7～10天后症状消失，拔管痊愈。1例经原窦道口未能成功置管进入胆总管，另1例合并糖尿病者成功置入T管，但腹膜炎不能有效控制，2例最后转化为弥漫性腹膜炎，急诊行剖腹探查手术，腹腔冲洗，腹腔引流和胆总管引流，2周后拔管痊愈。另1例轻微腹痛病例采用半卧位，抗炎及营养支持等非手术保守治疗后痊愈。2例X线诊断有残余结石，胆道镜取石后重新置管引流，最后痊愈。病例均采取半卧位或右侧卧位，禁饮禁食，抗生素抗感染治疗，对症处理和营养支持治疗，见表2。
1.3 护理措施：(1)心理护理：护士应及时向患者及家属耐心细致解释再次插管的目的和治疗方法，消除其思想顾虑，主动配合治疗。(2)病情观察：密切观察血压、脉搏、体温的变化，了解腹痛情况及腹膜刺激征有无加重的趋势。警惕并发症的发生。(3)引流情况观察：仔细观察再次置管后引流物的颜色、引流量及性状并记录。管周渗出液较多时应及时更换敷料，管周皮肤每日用75%酒精擦洗，或用氧化锌软膏外涂，以防皮肤发生炎症或破溃。(4)营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食，限制脂肪饮食，少食多餐。
2 结果
756例胆管手术留置T管病例中发生胆漏18例，发生率2.38%，无死亡病例。除2例弥漫性腹膜炎行开腹手术，2例残余结石行胆囊镜取石外，其余病例重新置管引流顺利，经保守支持治疗后皆痊愈，无严重并发症发生。
3 讨论
胆漏是T管引流拔管后并发症之一，其诱因涉及术前、术中和术后的众多因素，积极的预防，有效的针对性治疗以及合理的护理有利于防止胆漏的发生和促进胆漏患者的早期康复。一般胆总管探查术后2周可拔除T管，但对于年老体弱、营养不良，合并糖尿病，低蛋白血症以及长期服用糖皮质激素患者，由于基本状况差，免疫功能下降，形成窦道时间延迟，拔除T管时间不易过分强调术后2周，可以根据患者具体情况推迟到4周后拔管，必要时可延长至3～6个月[1]。
拔T管后胆漏的机制主要是窦道形成缺陷，胆管损伤及胆总管愈合不良[2]。其原因包括：(1)患者本身原因：年老体弱，营养不良，合并糖尿病，低蛋白血症、肝硬化等全身疾病，以及术后进食少，摄入营养不足，长期服用激素等因素导致全身抵抗力差，免疫力低下，影响窦道形成。(2)医源性因素： T管太粗，缝合太紧使组织缺血坏死，拔管时间过早，操作粗暴，用力过猛等可使窦道和胆总管的形成不良或二次损伤，引起拔管后胆漏。在拔除T管后出现腹痛和腹膜刺激征时，应高度怀疑胆漏，B超或CT检查有“腹水”，腹腔穿刺抽取胆汁样液体即可确诊。患者一旦出现胆漏和胆汁性腹膜炎时，首先按急腹症处理，取右侧卧位或半卧位、禁饮禁食、胃肠减压、静脉滴注抗生素、稳定内环境 ，然后根据胆漏量大小和病情轻重，选择手术或非手术治疗，并积极做好再次手术的准备。近年来，由于非手术治疗效果有了明显改善，已成为拔管后胆漏患者的首选治疗手段。非手术保守治疗的方法主要有：(1)经原T管窦道重新置入导尿管(型号与T管相当)或硅胶管引流；(2)对胆汁漏出较多，出现包裹积液者，可在B超定位下穿刺或重置引流管；(3)合并胆管残留结石者，可选用纤维胆道镜，ERCP取石，以解除梗阻，降低胆道内压力[3]。若经非手术治疗无效，尤其出现弥漫性腹膜炎症状，必须尽早手术不宜延迟手术时间而造成病情加重，开腹探查，吸尽胆汁，重置T管，冲洗腹腔后小网膜孔及盆腔各置负压引流管1根，术后予以抗感染、纠正水电解质酸碱平衡、加强营养支持。
护理措施:(1)留置T管时的护理：对于留置T管的患者，观察并记录生命体征，胆汁引流量以及性状，加强营养支持，配合医生改善患者全身状况。(2)拔管护理：拔管前夹闭T管，密切观测患者有无腹痛、发热、黄疸等症状，一旦出现应立即开放T管引流。若患者无不适症状，造影无异常可拔管。(3)拔管后胆漏的护理：拔管后应警惕胆漏的发生，一旦发生胆漏应立即协助医生再次置入导尿管或硅胶管，并做好患者的心理护理，稳定患者情绪，嘱其右侧卧位或者半卧位，积极补液，营养支持和抗感染治疗，以利于患者的早期康复。
参考文献：
[1] 刘金生，王振波，史显武.拔T管后致胆汁性腹膜炎的原因及对策[J].中华肝胆外科杂志，2002，8：380.
[2] 邵 霞，王晓红，顾凤元.拔T管后胆漏的原因及防治对策[J].浙江临床医学，2005，8：822.
[3] 郑国庆，梁金荣，沈朝敏.ENBD纤维胆道镜治疗拔除T管后胆漏[J].肝胆外科杂志，2001，9：376.
收稿日期：2007-02-01, http://www.100md.com(罗盛淑 杨晓华 周 平)