腓骨短肌肌腱转位治疗三度踝关节外侧副韧带损伤的疗效分析
摘要 目的：评价以腓骨短肌肌腱转位修复距腓前韧带和跟腓韧带来治疗踝关节外侧韧带Ⅲ度损伤的临床效果。方法：按照入院顺序，把诊断为Ⅲ度外侧副韧带损伤的患者随机分为两组，对照组行损伤肌腱断端的缝合，实验组行损伤肌腱的缝合和腓骨短肌肌腱转位加强修复外侧踝关节副韧带。结果：实验组无论从患者的满意度，恢复的时间和后期踝关节的疼痛、不稳等方面均较对照组优良。结论：腓骨短肌肌腱转位修复踝关节外侧副韧带的损伤是一种较为理想的治疗急性踝关节Ⅲ度副韧带损伤的方法。
关键词 腓骨短肌肌腱；转位；踝关节外侧副韧带；疗效分析
踝关节外侧副韧带的损伤分为Ⅲ度，Ⅰ、Ⅱ度损伤的治疗主要是制动，多为保守治疗，而Ⅲ度损伤的治疗目前争议较大，近年来报道后期出现踝关节不稳和复发扭伤率较高。自2001年3月以来采取手术治疗，在急性踝关节外侧Ⅲ度损伤中以腓骨短肌肌腱转位修复距腓前韧带和跟腓韧带，经长期随访，取得了良好效果，现报道如下。
, http://www.100md.com 1 资料与方法
1.1 一般资料：2001年3月～2005年3月，对86例踝关节外侧副韧带Ⅲ度损伤的患者进行早期手术修复。女28例，平均28岁.男58例，平均32岁。左侧37例，右侧45例，双侧4例。球类运动性损伤36例，坠落伤20例，行走时扭伤12例，其他原因损伤18例。学生12例，职业运动员24例，体育爱好者26例，体力劳动者20例，其他4例。按照入院顺序随机分为两组。对照组42例，实验组44例。对照组行常规的关节囊和外侧副韧带的直接缝合。术后弹性支具8周。实验组行关节囊缝合、外侧副韧带缝合，同时行腓骨短肌肌腱转位加强跟腓韧带和距腓韧带，术后弹性支具6～8周。
1.2 Ⅲ度损伤诊断标准：参照Trevino等的标准，主要内容是：(1)明确的外伤史，伤后局部剧痛，明显肿胀，皮下瘀斑，前抽屉试验踝关节明显松弛；(2)踝关节加压下前后位X线片示距骨倾斜10度以上和(或)侧位x线片示距骨前移8 mm以上，或者与未受伤侧相比，距骨倾斜相差5度以上或距骨前移相差5 mm以上。
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1.3 临床特点：46例患者在受伤时有踝关节外侧突然撕裂感.均出现局部剧烈疼痛、肿胀、皮下广泛瘀血；40例患者步行困难，均有运动痛及踝关节明显不稳感，前抽屉试验踝关节明显松弛。所有的患者来院后均行踝关节加压应力位摄片。包括前后片和侧位片。踝关节加压前后X线片示距骨倾斜在11度～45度，平均26.3度；侧位X线片示距骨前移9～21 mm，平均15.8 mm。12例患者出现踝部合并伤，其中6例伴外踝小块撕脱骨折，4例伴三角韧带断裂，2例伴距骨穹窿部骨折。术前按照Trevino等的标准，均诊断为Ⅲ度外侧副韧带损伤。
1.4 手术时机及方法：所有患者伤后局部立即用冰块冷敷，石膏托制动.待确诊后如果局部皮肤情况许可，在伤后7天内完成手术。如果局部皮肤高度肿胀，待肿胀消退后手术。对照组手术在硬膜外麻醉、气囊止血带下进行。采用外踝前下方弧形切口，长约8 cm，切开皮肤后清除血肿，显露损伤的韧带，将其分离清楚.切除挫灭失活韧带纤维，使踝保持90度背伸轻度外翻位，先用可吸收线缝合修复前侧撕裂关节囊，再将断裂韧带两端对齐，用1～0可吸收线做“8”字间断缝合，修复用1～0可吸收线做“8”字间断缝合，修复各断裂韧带。同时处理合并伤。如有骨折先牢固固定内外踝的骨折并尽量使其达到解剖复位，再修复韧带。实验组手术方法在对照的基础上外踝下方弧形切口向上延长4 cm，与腓骨平行，注意保护腓肠神经，显露腓骨短肌，于腱腹移行处纵行劈开腓骨短肌并切断前束备用，保留第五掌骨底止点，先修复损伤的关节囊，方法同对照组。于距腓前韧带距骨止点附近钻孔，再于腓骨尖上2 cm处由前向后钻孔，穿透整个腓骨，再于跟骨跟腓韧带止点处钻孔2个，并相互串通，以腓骨短肌腱从前向后穿过距骨、腓骨孔，再穿过跟骨孔，再编织缝合于腓骨短肌腱止点，对于外踝合并有骨折的病例同时行外踝钢板或螺钉内固定术，达解剖复位，保持外踝的稳定。术后抗炎、踝关节弹性支具固定于外翻位6～8周。对照组踝关节弹性支具8周。去踝关节弹性支具后开始2周不负重行走，2周后弃拐行走。逐渐南不负重到负重，循序渐进。
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1.5 随访与评价：术后随访2～4年，平均2.2年。术后无手术早期并发症，如感染、伤口裂开、皮肤坏死、深静脉血栓形成等。术后随访评价按照以下标准：(1)患者自己对治疗效果的主观评价，包括“非常满意”、“满意”、“较满意”、“不满意”；(2)完全负重时间；(3)长期存在的局部不适，特别是有无踝关节不稳感、疼痛、肿胀、僵直和创伤性关节炎等。
2 结果
2.1 术中所见：患者的前距腓韧带均完全断裂，踝关节前侧关节囊严重撕裂：跟腓韧带完全断裂80例(93%)，部分断裂6例(7%)，而后距腓韧带仅2例。
2.2 患者对自己疗效的主观评价：实验组和对照组非常满意分别为28例和15例，满意分别为14例和20例，较满意分别为1例和5例，不满意分别为1例和2例，x=7.9701，v=3，P, http://www.100md.com(廉皓屹 孙 强 唐礼明)
关键词 腓骨短肌肌腱；转位；踝关节外侧副韧带；疗效分析
踝关节外侧副韧带的损伤分为Ⅲ度，Ⅰ、Ⅱ度损伤的治疗主要是制动，多为保守治疗，而Ⅲ度损伤的治疗目前争议较大，近年来报道后期出现踝关节不稳和复发扭伤率较高。自2001年3月以来采取手术治疗，在急性踝关节外侧Ⅲ度损伤中以腓骨短肌肌腱转位修复距腓前韧带和跟腓韧带，经长期随访，取得了良好效果，现报道如下。
, http://www.100md.com 1 资料与方法
1.1 一般资料：2001年3月～2005年3月，对86例踝关节外侧副韧带Ⅲ度损伤的患者进行早期手术修复。女28例，平均28岁.男58例，平均32岁。左侧37例，右侧45例，双侧4例。球类运动性损伤36例，坠落伤20例，行走时扭伤12例，其他原因损伤18例。学生12例，职业运动员24例，体育爱好者26例，体力劳动者20例，其他4例。按照入院顺序随机分为两组。对照组42例，实验组44例。对照组行常规的关节囊和外侧副韧带的直接缝合。术后弹性支具8周。实验组行关节囊缝合、外侧副韧带缝合，同时行腓骨短肌肌腱转位加强跟腓韧带和距腓韧带，术后弹性支具6～8周。
1.2 Ⅲ度损伤诊断标准：参照Trevino等的标准，主要内容是：(1)明确的外伤史，伤后局部剧痛，明显肿胀，皮下瘀斑，前抽屉试验踝关节明显松弛；(2)踝关节加压下前后位X线片示距骨倾斜10度以上和(或)侧位x线片示距骨前移8 mm以上，或者与未受伤侧相比，距骨倾斜相差5度以上或距骨前移相差5 mm以上。
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1.3 临床特点：46例患者在受伤时有踝关节外侧突然撕裂感.均出现局部剧烈疼痛、肿胀、皮下广泛瘀血；40例患者步行困难，均有运动痛及踝关节明显不稳感，前抽屉试验踝关节明显松弛。所有的患者来院后均行踝关节加压应力位摄片。包括前后片和侧位片。踝关节加压前后X线片示距骨倾斜在11度～45度，平均26.3度；侧位X线片示距骨前移9～21 mm，平均15.8 mm。12例患者出现踝部合并伤，其中6例伴外踝小块撕脱骨折，4例伴三角韧带断裂，2例伴距骨穹窿部骨折。术前按照Trevino等的标准，均诊断为Ⅲ度外侧副韧带损伤。
1.4 手术时机及方法：所有患者伤后局部立即用冰块冷敷，石膏托制动.待确诊后如果局部皮肤情况许可，在伤后7天内完成手术。如果局部皮肤高度肿胀，待肿胀消退后手术。对照组手术在硬膜外麻醉、气囊止血带下进行。采用外踝前下方弧形切口，长约8 cm，切开皮肤后清除血肿，显露损伤的韧带，将其分离清楚.切除挫灭失活韧带纤维，使踝保持90度背伸轻度外翻位，先用可吸收线缝合修复前侧撕裂关节囊，再将断裂韧带两端对齐，用1～0可吸收线做“8”字间断缝合，修复用1～0可吸收线做“8”字间断缝合，修复各断裂韧带。同时处理合并伤。如有骨折先牢固固定内外踝的骨折并尽量使其达到解剖复位，再修复韧带。实验组手术方法在对照的基础上外踝下方弧形切口向上延长4 cm，与腓骨平行，注意保护腓肠神经，显露腓骨短肌，于腱腹移行处纵行劈开腓骨短肌并切断前束备用，保留第五掌骨底止点，先修复损伤的关节囊，方法同对照组。于距腓前韧带距骨止点附近钻孔，再于腓骨尖上2 cm处由前向后钻孔，穿透整个腓骨，再于跟骨跟腓韧带止点处钻孔2个，并相互串通，以腓骨短肌腱从前向后穿过距骨、腓骨孔，再穿过跟骨孔，再编织缝合于腓骨短肌腱止点，对于外踝合并有骨折的病例同时行外踝钢板或螺钉内固定术，达解剖复位，保持外踝的稳定。术后抗炎、踝关节弹性支具固定于外翻位6～8周。对照组踝关节弹性支具8周。去踝关节弹性支具后开始2周不负重行走，2周后弃拐行走。逐渐南不负重到负重，循序渐进。
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1.5 随访与评价：术后随访2～4年，平均2.2年。术后无手术早期并发症，如感染、伤口裂开、皮肤坏死、深静脉血栓形成等。术后随访评价按照以下标准：(1)患者自己对治疗效果的主观评价，包括“非常满意”、“满意”、“较满意”、“不满意”；(2)完全负重时间；(3)长期存在的局部不适，特别是有无踝关节不稳感、疼痛、肿胀、僵直和创伤性关节炎等。
2 结果
2.1 术中所见：患者的前距腓韧带均完全断裂，踝关节前侧关节囊严重撕裂：跟腓韧带完全断裂80例(93%)，部分断裂6例(7%)，而后距腓韧带仅2例。
2.2 患者对自己疗效的主观评价：实验组和对照组非常满意分别为28例和15例，满意分别为14例和20例，较满意分别为1例和5例，不满意分别为1例和2例，x=7.9701，v=3，P, http://www.100md.com(廉皓屹 孙 强 唐礼明)