文章编号：1009-5519(2007)16-2503-02 中图分类号：R9 文献标识码：B

    为了不断提高护士护理记录书写质量，防范护理纠纷的发生，我院护理部重新制定了护理文件的检查标准，层层落实，护理文件质控组加大了质控力度，但由于部分护士法律意识淡薄，自我保护意识不强，在护理记录书写中仍存在不少问题。现将检查中存在的问题及对策介绍如下：

    1 临床资料

    我院护理文件质控组从2003年1月~2006年12月，每月抽查全院各临床科室书写的护理记录单共1 440份，包括一般护理记录单1 034份和危重护理记录单406份。

    2 存在的问题

    2.1 护理记录内容欠准确，未能使用医学术语：按照病历书写规范要求，医疗文件在书写时记录内容要准确，要使用医学术语，表达要准确，但在检查中常发现一些问题，如描写为“生命体征尚处于相对稳定状态 ......