AF内固定系统治疗胸腰椎骨折67例分析
【摘要】目的：观察AF内固定系统对胸腰椎骨折的治疗效果。方法：对67例胸腰椎骨折患者行AF钉内固定系统治疗，其中29例合并神经系统症状者加相应的减压治疗，术中植骨67例。结果：所有伤椎椎体高度恢复良好，生理曲度得到明显恢复，Coob’s角显著减小。随访8～19个月，平均随访10个月。29例合并神经症状者，25例得到改善，4例改善不明显。结论：AF内固定系统治疗胸腰椎骨折效果理想。
【关键词】AF内固定；治疗；胸腰椎；骨折
文章编号：1009-5519(2007)20-3030-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
随着交通运输业的蓬勃发展，胸腰椎骨折的发生日益增加，其治疗方法也在不断改进。自AF内固定系统引入临床治疗以来，取得了良好的效果。我们选取本院2000年后AF内固定系统治疗胸腰椎骨折患者67例，报道如下。
1 临床资料
本组患者67例，男43例，女24例，年龄24～65岁。均由外伤造成，主要是高处坠落、车祸、砸伤等。受伤部位：T10 6例，T11 5例，T1210例，L117例，L212例，L311例，L46例。骨折类型：爆裂型骨折27例，屈曲压缩型骨折31例，骨折合并脱位9例。29例合并有神经系统损伤表现。术前X线及CT扫描显示合并骨质疏松25例，合并椎管狭窄19例。所有患者均在受伤后10天内行AF内固定系统治疗。术后卧床时间8～12周，平均术后4周开始带支架坐起活动，术后10周开始下地活动。本组病例随访8～19个月，平均随访12个月。
2 手术方法
麻醉为全麻或连续硬膜外麻醉，患者取俯卧位，腹部悬空。取脊柱后路正中切口，显露伤椎及上下正常椎体棘突、椎板、关节突及横突。C形臂X线机透视证实显露椎节无误后，按Weinstein定位法进钉：以骨折相邻椎体的上关节突外侧缘垂线与横突1/2水平线的交点为进针点。先用克氏针钝头缓慢置入约3 cm，然后用椎弓根探子小心探插，确定进钉方向未穿破椎体及椎弓根进入椎管及周围软组织。插入4枚定位针，C形臂X线机透视检查4枚导针方向及深度正确后，分别以丝锥扩孔，置入4枚AF椎弓根钉，根据胸腰椎体不同骨折平面选择不同角度的螺栓组合，拧紧螺帽，椎弓根钉使压缩的伤椎前中柱自动复位后，再用扳手按撑开方向旋转螺杆，使伤椎椎体高度恢复，并以C形臂X线机透视加以证实。有神经系统症状者行相应的减压处理，常规冲洗伤口后，行椎旁植骨。术毕伤口内放置负压引流管，逐层闭合切口。
3 结果
3.1 伤椎高度恢复与Coob’s角的矫正：63例患者术前及术后均摄X线片。以测量椎体前缘高度及Coob’s角度变化，术前椎体前缘高度由平均54.2%恢复到术后平均90.4%，术后操作高度明显恢复；Coob’s角由术前平均27.3度恢复到术后4.1度，脊柱生理曲度恢复满意。
3.2 神经功能恢复：29例有神经损伤症状的患者获得10个月～19个月的随访。平均14个月。术后神经功能25例有1～3级恢复。4例没有明显改善。
3.3 术后并发症：本组病例中有断钉1例；1例出现伤口感染，加强抗炎，局部更换敷料，伤口愈合，无不良反应。
4 讨论
AF内固定系统是在RF内固定系统基础上发展而来的，除具备RF内固定系统精确性、牢固性、三维空间可调节性等优点外，AF内固定系统还有强大的轴向撑开力，可以充分恢复压缩椎体的高度，加之结构简单，操作简便，治疗效果好，现已在临床得到广泛的应用。
4.1 手术时机：在明确患者没有手术禁忌证的情况下，应尽早行手术治疗，最佳手术时机在受伤后24小时内，尤其是对有神经系统症状的患者，早期解除其脊髓与神经根的压迫，恢复神经系统的血液循环，对治疗效果有着重要的作用。通过对本组29例有神经症状的患者术后统计发现：20例在伤后5天内接受手术治疗者，神经系统症状明显改善，其余9例在受伤1周后手术治疗者，5例症状明显改善，4例较术前改善不明显。所以胸腰椎骨折患者在伤后越早行手术减压加固定治疗，其神经症状改善时间越早，治疗效果越理想。
4.2 手术适应证：该术式对脊柱骨折，尤其是胸腰椎骨折伴滑脱而出现神经系统症状者适用[1]。吴炳松等[2]认为：胸腰椎骨折时间超过2周以上的陈旧性骨折，合并神经受压症状者为相对手术适应证，手术在于减压，不能达到满意复位目的。
4.3 术中、术后注意事项：(1)椎弓根钉的定位：参考Weinsten法的椎弓根定位标志相当于椎弓根轴线在椎弓后面的投影点[3]。该处椎板外缘有一典型的骨嵴，俗称“人字嵴”，易于辨认。本组所有病例术中均参照上述方法确定进钉点，术后影像学检查显示，进钉位置满意，未进入椎管者。(2)术中需C臂X线机协助定位，一般侧位片即可，有时需拍摄正位片才能确定。本组63例患者术中均严格行C形臂X线机检查，进钉椎节正确，位置、角度与深度满意。(3)术中是否需要减压治疗：对CT片示有椎管狭窄者或椎间孔狭窄者应常规椎板减压；对于爆裂型骨折患者，有椎管狭窄或骨性小骨块压迫神经者，应将小骨块摘除；有骨折压迫神经根者，应进行神经根减压。本组中29例有神经系统症状患者，术中均行相应的减压处理，其中25例神经系统症状得到了不同程度的恢复，4例无明显改善，认为和伤后至手术时间过长有关。胸腰椎骨折伴有的神经系统损伤恢复需要较长的时间，且一旦骨折伴有神经系统症状则应该尽早行手术治疗，术中除固定外，关键是要对神经系统减压，恢复其血液循环。(4)术中是否需要植骨，郑祖根等[4]认为：对严重不稳定骨折在固定节段植骨融合是减少内固定折断等多种并发症的有效措施。对于骨折合并滑脱以及术中行减压治疗的病例，如不行植骨术治疗，在AF内固定取出后，脊柱的稳定性大部分由脊柱的前柱提供，必然会存在脊柱不稳。而行横突间植骨融合术后，脊柱的稳定性由前柱和中柱提供，明显增加了脊柱的稳定性，且恢复脊柱的支持运动功能，对预防患者远期诸如脊柱不稳等并发症的发生起到很好作用。可以认为：AF内固定系统只在术后短时间内起到了固定的作用，内固定取出后仍需要依靠植骨融合术来保证术后远期脊柱的稳定。(5)术后的并发症包括：断钉、连接杆松动、钉尾螺帽脱落、钉杆共同向后脱出、术后深部感染等。术后卧床时间应较长，一般在3个月左右为宜。术后应在支具保护下下床活动，特别是对受伤严重、行减压术或(和)肥胖患者，应适当推迟下地活动时间，杜绝过早、过度活动，以防疲劳所致的退钉、断钉及内固定松动。本组67例均无退钉、内固定松动等。1例出现断钉，考虑和过早，过度下地活动所致内固定金属疲劳有关。1例出现伤口感染，通过加强抗炎、换药等措施后伤口愈合，无不良反应。
参考文献：
[1] 叶晓健，赵 杰，李家顺，等.脊髓损伤的早期后路椎管重建[J].第二军医大学学报，2000，21(7)：651.
[2] 吴炳松，夏明忠，徐海军，等.AF内固定治疗胸腰椎骨折32例[J].江西中医药，2006，9(9)：27.
[3] 贾连顺，李家顾.脊柱创伤外科学[M].上海：上海远东出版社，2000.5l1.
[4] 郑祖根，沈忆新，成茂华，等.椎弓根钢板治疗胸腰骨折存在的问题(附90例分析)[J].骨与关节损伤杂志，1993，8(11)：16.
收稿日期：2007-06-20, 百拇医药(何友智 彭耀庆 丁 亮 戴 楠 邓智彬)
【关键词】AF内固定；治疗；胸腰椎；骨折
文章编号：1009-5519(2007)20-3030-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
随着交通运输业的蓬勃发展，胸腰椎骨折的发生日益增加，其治疗方法也在不断改进。自AF内固定系统引入临床治疗以来，取得了良好的效果。我们选取本院2000年后AF内固定系统治疗胸腰椎骨折患者67例，报道如下。
1 临床资料
本组患者67例，男43例，女24例，年龄24～65岁。均由外伤造成，主要是高处坠落、车祸、砸伤等。受伤部位：T10 6例，T11 5例，T1210例，L117例，L212例，L311例，L46例。骨折类型：爆裂型骨折27例，屈曲压缩型骨折31例，骨折合并脱位9例。29例合并有神经系统损伤表现。术前X线及CT扫描显示合并骨质疏松25例，合并椎管狭窄19例。所有患者均在受伤后10天内行AF内固定系统治疗。术后卧床时间8～12周，平均术后4周开始带支架坐起活动，术后10周开始下地活动。本组病例随访8～19个月，平均随访12个月。
2 手术方法
麻醉为全麻或连续硬膜外麻醉，患者取俯卧位，腹部悬空。取脊柱后路正中切口，显露伤椎及上下正常椎体棘突、椎板、关节突及横突。C形臂X线机透视证实显露椎节无误后，按Weinstein定位法进钉：以骨折相邻椎体的上关节突外侧缘垂线与横突1/2水平线的交点为进针点。先用克氏针钝头缓慢置入约3 cm，然后用椎弓根探子小心探插，确定进钉方向未穿破椎体及椎弓根进入椎管及周围软组织。插入4枚定位针，C形臂X线机透视检查4枚导针方向及深度正确后，分别以丝锥扩孔，置入4枚AF椎弓根钉，根据胸腰椎体不同骨折平面选择不同角度的螺栓组合，拧紧螺帽，椎弓根钉使压缩的伤椎前中柱自动复位后，再用扳手按撑开方向旋转螺杆，使伤椎椎体高度恢复，并以C形臂X线机透视加以证实。有神经系统症状者行相应的减压处理，常规冲洗伤口后，行椎旁植骨。术毕伤口内放置负压引流管，逐层闭合切口。
3 结果
3.1 伤椎高度恢复与Coob’s角的矫正：63例患者术前及术后均摄X线片。以测量椎体前缘高度及Coob’s角度变化，术前椎体前缘高度由平均54.2%恢复到术后平均90.4%，术后操作高度明显恢复；Coob’s角由术前平均27.3度恢复到术后4.1度，脊柱生理曲度恢复满意。
3.2 神经功能恢复：29例有神经损伤症状的患者获得10个月～19个月的随访。平均14个月。术后神经功能25例有1～3级恢复。4例没有明显改善。
3.3 术后并发症：本组病例中有断钉1例；1例出现伤口感染，加强抗炎，局部更换敷料，伤口愈合，无不良反应。
4 讨论
AF内固定系统是在RF内固定系统基础上发展而来的，除具备RF内固定系统精确性、牢固性、三维空间可调节性等优点外，AF内固定系统还有强大的轴向撑开力，可以充分恢复压缩椎体的高度，加之结构简单，操作简便，治疗效果好，现已在临床得到广泛的应用。
4.1 手术时机：在明确患者没有手术禁忌证的情况下，应尽早行手术治疗，最佳手术时机在受伤后24小时内，尤其是对有神经系统症状的患者，早期解除其脊髓与神经根的压迫，恢复神经系统的血液循环，对治疗效果有着重要的作用。通过对本组29例有神经症状的患者术后统计发现：20例在伤后5天内接受手术治疗者，神经系统症状明显改善，其余9例在受伤1周后手术治疗者，5例症状明显改善，4例较术前改善不明显。所以胸腰椎骨折患者在伤后越早行手术减压加固定治疗，其神经症状改善时间越早，治疗效果越理想。
4.2 手术适应证：该术式对脊柱骨折，尤其是胸腰椎骨折伴滑脱而出现神经系统症状者适用[1]。吴炳松等[2]认为：胸腰椎骨折时间超过2周以上的陈旧性骨折，合并神经受压症状者为相对手术适应证，手术在于减压，不能达到满意复位目的。
4.3 术中、术后注意事项：(1)椎弓根钉的定位：参考Weinsten法的椎弓根定位标志相当于椎弓根轴线在椎弓后面的投影点[3]。该处椎板外缘有一典型的骨嵴，俗称“人字嵴”，易于辨认。本组所有病例术中均参照上述方法确定进钉点，术后影像学检查显示，进钉位置满意，未进入椎管者。(2)术中需C臂X线机协助定位，一般侧位片即可，有时需拍摄正位片才能确定。本组63例患者术中均严格行C形臂X线机检查，进钉椎节正确，位置、角度与深度满意。(3)术中是否需要减压治疗：对CT片示有椎管狭窄者或椎间孔狭窄者应常规椎板减压；对于爆裂型骨折患者，有椎管狭窄或骨性小骨块压迫神经者，应将小骨块摘除；有骨折压迫神经根者，应进行神经根减压。本组中29例有神经系统症状患者，术中均行相应的减压处理，其中25例神经系统症状得到了不同程度的恢复，4例无明显改善，认为和伤后至手术时间过长有关。胸腰椎骨折伴有的神经系统损伤恢复需要较长的时间，且一旦骨折伴有神经系统症状则应该尽早行手术治疗，术中除固定外，关键是要对神经系统减压，恢复其血液循环。(4)术中是否需要植骨，郑祖根等[4]认为：对严重不稳定骨折在固定节段植骨融合是减少内固定折断等多种并发症的有效措施。对于骨折合并滑脱以及术中行减压治疗的病例，如不行植骨术治疗，在AF内固定取出后，脊柱的稳定性大部分由脊柱的前柱提供，必然会存在脊柱不稳。而行横突间植骨融合术后，脊柱的稳定性由前柱和中柱提供，明显增加了脊柱的稳定性，且恢复脊柱的支持运动功能，对预防患者远期诸如脊柱不稳等并发症的发生起到很好作用。可以认为：AF内固定系统只在术后短时间内起到了固定的作用，内固定取出后仍需要依靠植骨融合术来保证术后远期脊柱的稳定。(5)术后的并发症包括：断钉、连接杆松动、钉尾螺帽脱落、钉杆共同向后脱出、术后深部感染等。术后卧床时间应较长，一般在3个月左右为宜。术后应在支具保护下下床活动，特别是对受伤严重、行减压术或(和)肥胖患者，应适当推迟下地活动时间，杜绝过早、过度活动，以防疲劳所致的退钉、断钉及内固定松动。本组67例均无退钉、内固定松动等。1例出现断钉，考虑和过早，过度下地活动所致内固定金属疲劳有关。1例出现伤口感染，通过加强抗炎、换药等措施后伤口愈合，无不良反应。
参考文献：
[1] 叶晓健，赵 杰，李家顺，等.脊髓损伤的早期后路椎管重建[J].第二军医大学学报，2000，21(7)：651.
[2] 吴炳松，夏明忠，徐海军，等.AF内固定治疗胸腰椎骨折32例[J].江西中医药，2006，9(9)：27.
[3] 贾连顺，李家顾.脊柱创伤外科学[M].上海：上海远东出版社，2000.5l1.
[4] 郑祖根，沈忆新，成茂华，等.椎弓根钢板治疗胸腰骨折存在的问题(附90例分析)[J].骨与关节损伤杂志，1993，8(11)：16.
收稿日期：2007-06-20, 百拇医药(何友智 彭耀庆 丁 亮 戴 楠 邓智彬)