98例头位难产临床分析
文章编号：1009-5519(2007)22-3410-02 中图分类号：R71 文献标识码：B
我院2005年7月～2006年1月，住院分娩总数1 060例，剖宫产总数116例，其中头位难产剖宫产98例，占剖宫产总数的84.4%。头位难产在产科难产中占据相当大的比例，若时机把握不当，处理不及时，对母婴均造成相当大的危害。现将我院98例头位难产进行分析，探讨如何识别头位难产，头位难产的分娩方式及处理时机以减少母婴并发症。
1 临床资料
2005年7月～2006年1月我院发生初产头位难产98例，占分娩总数的9.24%。其中有17例存在明显头盘不称，不宜试产，临产后即作剖宫产术，其中11例宫高加腹围≥140 cm，胎头双顶径≥9.6 cm，估计胎儿体重≥4 100 g的巨大儿；3例产前测量骨盆存在异常(均小骨盆1例，扁平骨盆1例，畸形骨盆1例)；3例产妇存在不可逆转的严重胎头位置异常(额位1例，颏后位1例，前不均倾1例)，其余81例产妇均采用国内凌氏头位分娩评分法进行产前评分，骨盆与胎儿体重2项评分之和>7分，临产后给与试产，同时绘制产程图观察产程进展。
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2 结果
2.1 产程异常的临床表现：81例产妇中，因原发性宫缩乏力出现潜伏期延长9例，占11.1%；因继发性宫缩乏力，胎头下降与内旋转受阻出现活跃期延长或停滞53例，占65.4%，其中宫颈扩张延缓或阻滞20例，胎头下降延缓或停滞伴胎头持续异常33例；因持续性枕横位、持续性枕后位第二产程延长19例，占23.4%。
2.2 分娩方式：98例头位难产中，剖宫产82例，其中巨大儿、骨盆异常、严重头位异常17例，占18.5%，潜伏期延长3例，占3%；活跃期延长或停滞、胎头下降延缓或停滞出现相当性头盆不称47例，占48%；第二产程延长伴胎头位置异常下降停滞双顶径居坐骨棘水平以上15例，占15.3%，胎吸助产6例，徒手旋转胎头同时加强产力助产10例。
2.3 对围生母儿的影响：82例剖宫产中，发生子宫迟缓性出血7例，出血量超过800 ml，其中1例经各种方法处理无效行子宫次全切除术；16例阴道助产中，并发会阴切口延伸7例，子宫迟缓性出血3例，出血量超过500 ml，加强宫缩后好转；产程中出现胎儿宫内窘迫19例；娩出新生儿Apgar评分8分以上71例，4～7分23例，1～3分4例。
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3 讨论
3.1 如何识别头位难产：在头位难产形成的过程中，临床最初表现是产程延长。98例试产病例中，潜伏期延长9例，活跃期延长53例。产程延长的原因是由于轻度的胎头位置异常，胎头不能正常地压迫宫颈，而反射性地引起强有力的宫颈扩张。或者是由于产妇过度的精神紧张，临产后可以出现原发性宫缩乏力，宫缩不协调导致第一产程潜伏期延长。由于潜伏期延长产妇出现衰竭，有可发生继发性宫缩乏力使宫颈不能如期扩张，胎头下降与内旋转困难而导致第一产程活跃期延长或停滞。两者均为头位难产的早期临床表现。产程中胎头下降晚于宫颈扩张，当宫颈扩张进入最速期，胎头才开始下降。由于产力异常，增加了胎头下降和内旋转的困难，出现胎头下降延缓或停滞，以及胎头位置处于持续异常状态而发生难产。胎头下降延缓或停滞出现在第一产程末或第二产程中，使头位难产的较晚期临床表现。
3.2 产力在分娩中的作用：在头位分娩过程中，必须始终保持良好的产力。因为产力、产道、胎儿三大分娩要素中，骨盆和胎儿的大小都是不可变的，只有产力具有最大的可变性。由于分娩三大要素的相互异常作用，使产程出现异常，在无头盆不称的情况下，适时、合理地加强产力则可在分娩过程中起主导作用。某些轻度头盆不称或轻度胎头位置异常的病例，在良好的产力下，也可以使难产变为顺产。根据凌氏报道，头盆不称是导致头位难产的主要原因，胎头位置异常紧次于头盆不称而且以持续性枕横位和枕后位多见[1]。分析98例头位难产，有17例因巨大儿、骨盆异常、严重胎头位置异常存在明显头盆不称不宜试产而行剖宫产术，占18.5%。81例试产病例中有47例因继发宫缩乏力使活跃期胎头下降与内旋转受阻，出现活跃期延长或停滞伴胎头位置持续异常，胎头出现产瘤及颅骨重叠，诊断为相对性头盆不称行剖宫产术，占48%。以上数据说明，头盆不称可以导致头位难产，产力异常所致的异常产程及胎头位置持续异常而产生相对性头盆不称，也是导致头位难产的主要原因。
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3.3 如何处理因产力异常所致的头位难产：头位难产的形成原因错综复杂，往往分娩三大要素均参与其中互为因果。国内认为，应用产程曲线图观察产程可以早期发现头位难产的可能，指导正确处理异常产程[2]。除此本文体会到在头位分娩过程中，由于产力、产道、胎儿三大分娩要素的相互异常作用使产程出现异常，因此对分娩三大要素应有充分正确的评估，尽早发现、正确、合理地处理因产力异常所致的产程异常，避免发生难产。对原发性宫缩乏力潜伏期有延长趋势者，采用强镇静剂，可给与杜冷丁100 mg加东莨菪碱0.3 mg肌肉注射。产妇得到休息后，产力可自然得到加强，产程得以顺利进展。对活跃期宫缩乏力，宫颈扩展每小时<1 cm，即作人工破膜，胎头于破膜后能够紧贴子宫下段及宫颈反射性地引起催产素释放，使子宫收缩增强，加速产程进展。同时给予安定10 mg静脉注射，2～3分钟注完。安定能选择性地松弛宫颈迅速扩张[3]。遇有宫颈水肿者静脉推注安定10 mg，在宫颈局部注射1%奴氟卡因10 ml加阿托品0.5 mg，或宫颈局部敷贴安定纱布(安定20 mg，一块小纱布)，停用促宫缩的药物经休息后，水肿消退伸展性好转。如仅宫颈前唇水肿或宫口开大直径≥8 cm，则消毒后于宫缩时用手指将水肿的前唇上推，宫口多能开全。
加强产力于降低宫颈阻力是相辅相成的，人工破膜、安定以及阿托品的应用均有降低宫颈阻力的作用，可以减少催产素的用量，经上述处理2小时后，宫颈扩张每小时仍, 百拇医药(杨 军)
我院2005年7月～2006年1月，住院分娩总数1 060例，剖宫产总数116例，其中头位难产剖宫产98例，占剖宫产总数的84.4%。头位难产在产科难产中占据相当大的比例，若时机把握不当，处理不及时，对母婴均造成相当大的危害。现将我院98例头位难产进行分析，探讨如何识别头位难产，头位难产的分娩方式及处理时机以减少母婴并发症。
1 临床资料
2005年7月～2006年1月我院发生初产头位难产98例，占分娩总数的9.24%。其中有17例存在明显头盘不称，不宜试产，临产后即作剖宫产术，其中11例宫高加腹围≥140 cm，胎头双顶径≥9.6 cm，估计胎儿体重≥4 100 g的巨大儿；3例产前测量骨盆存在异常(均小骨盆1例，扁平骨盆1例，畸形骨盆1例)；3例产妇存在不可逆转的严重胎头位置异常(额位1例，颏后位1例，前不均倾1例)，其余81例产妇均采用国内凌氏头位分娩评分法进行产前评分，骨盆与胎儿体重2项评分之和>7分，临产后给与试产，同时绘制产程图观察产程进展。
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2 结果
2.1 产程异常的临床表现：81例产妇中，因原发性宫缩乏力出现潜伏期延长9例，占11.1%；因继发性宫缩乏力，胎头下降与内旋转受阻出现活跃期延长或停滞53例，占65.4%，其中宫颈扩张延缓或阻滞20例，胎头下降延缓或停滞伴胎头持续异常33例；因持续性枕横位、持续性枕后位第二产程延长19例，占23.4%。
2.2 分娩方式：98例头位难产中，剖宫产82例，其中巨大儿、骨盆异常、严重头位异常17例，占18.5%，潜伏期延长3例，占3%；活跃期延长或停滞、胎头下降延缓或停滞出现相当性头盆不称47例，占48%；第二产程延长伴胎头位置异常下降停滞双顶径居坐骨棘水平以上15例，占15.3%，胎吸助产6例，徒手旋转胎头同时加强产力助产10例。
2.3 对围生母儿的影响：82例剖宫产中，发生子宫迟缓性出血7例，出血量超过800 ml，其中1例经各种方法处理无效行子宫次全切除术；16例阴道助产中，并发会阴切口延伸7例，子宫迟缓性出血3例，出血量超过500 ml，加强宫缩后好转；产程中出现胎儿宫内窘迫19例；娩出新生儿Apgar评分8分以上71例，4～7分23例，1～3分4例。
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3 讨论
3.1 如何识别头位难产：在头位难产形成的过程中，临床最初表现是产程延长。98例试产病例中，潜伏期延长9例，活跃期延长53例。产程延长的原因是由于轻度的胎头位置异常，胎头不能正常地压迫宫颈，而反射性地引起强有力的宫颈扩张。或者是由于产妇过度的精神紧张，临产后可以出现原发性宫缩乏力，宫缩不协调导致第一产程潜伏期延长。由于潜伏期延长产妇出现衰竭，有可发生继发性宫缩乏力使宫颈不能如期扩张，胎头下降与内旋转困难而导致第一产程活跃期延长或停滞。两者均为头位难产的早期临床表现。产程中胎头下降晚于宫颈扩张，当宫颈扩张进入最速期，胎头才开始下降。由于产力异常，增加了胎头下降和内旋转的困难，出现胎头下降延缓或停滞，以及胎头位置处于持续异常状态而发生难产。胎头下降延缓或停滞出现在第一产程末或第二产程中，使头位难产的较晚期临床表现。
3.2 产力在分娩中的作用：在头位分娩过程中，必须始终保持良好的产力。因为产力、产道、胎儿三大分娩要素中，骨盆和胎儿的大小都是不可变的，只有产力具有最大的可变性。由于分娩三大要素的相互异常作用，使产程出现异常，在无头盆不称的情况下，适时、合理地加强产力则可在分娩过程中起主导作用。某些轻度头盆不称或轻度胎头位置异常的病例，在良好的产力下，也可以使难产变为顺产。根据凌氏报道，头盆不称是导致头位难产的主要原因，胎头位置异常紧次于头盆不称而且以持续性枕横位和枕后位多见[1]。分析98例头位难产，有17例因巨大儿、骨盆异常、严重胎头位置异常存在明显头盆不称不宜试产而行剖宫产术，占18.5%。81例试产病例中有47例因继发宫缩乏力使活跃期胎头下降与内旋转受阻，出现活跃期延长或停滞伴胎头位置持续异常，胎头出现产瘤及颅骨重叠，诊断为相对性头盆不称行剖宫产术，占48%。以上数据说明，头盆不称可以导致头位难产，产力异常所致的异常产程及胎头位置持续异常而产生相对性头盆不称，也是导致头位难产的主要原因。
, http://www.100md.com
3.3 如何处理因产力异常所致的头位难产：头位难产的形成原因错综复杂，往往分娩三大要素均参与其中互为因果。国内认为，应用产程曲线图观察产程可以早期发现头位难产的可能，指导正确处理异常产程[2]。除此本文体会到在头位分娩过程中，由于产力、产道、胎儿三大分娩要素的相互异常作用使产程出现异常，因此对分娩三大要素应有充分正确的评估，尽早发现、正确、合理地处理因产力异常所致的产程异常，避免发生难产。对原发性宫缩乏力潜伏期有延长趋势者，采用强镇静剂，可给与杜冷丁100 mg加东莨菪碱0.3 mg肌肉注射。产妇得到休息后，产力可自然得到加强，产程得以顺利进展。对活跃期宫缩乏力，宫颈扩展每小时<1 cm，即作人工破膜，胎头于破膜后能够紧贴子宫下段及宫颈反射性地引起催产素释放，使子宫收缩增强，加速产程进展。同时给予安定10 mg静脉注射，2～3分钟注完。安定能选择性地松弛宫颈迅速扩张[3]。遇有宫颈水肿者静脉推注安定10 mg，在宫颈局部注射1%奴氟卡因10 ml加阿托品0.5 mg，或宫颈局部敷贴安定纱布(安定20 mg，一块小纱布)，停用促宫缩的药物经休息后，水肿消退伸展性好转。如仅宫颈前唇水肿或宫口开大直径≥8 cm，则消毒后于宫缩时用手指将水肿的前唇上推，宫口多能开全。
加强产力于降低宫颈阻力是相辅相成的，人工破膜、安定以及阿托品的应用均有降低宫颈阻力的作用，可以减少催产素的用量，经上述处理2小时后，宫颈扩张每小时仍, 百拇医药(杨 军)