5例腹主动脉瘤手术的麻醉处理
文章编号：1009-5519(2007)23-3553-02 中图分类号：R614 文献标识码：B
腹主动脉瘤病人行手术切除主动脉瘤加人造血管置换术时，由于手术创伤大、出血量多及其特殊的病理生理学改变，对麻醉管理和血流动力学调控要求较高。我院近年开展5例腹主动脉瘤手术的麻醉，取得良好效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组共5例，男2例，女3例；年龄44~81岁；体重54~76 kg；ASA分级Ⅱ~Ⅲ级，合并高血压病和冠心病2例，糖尿病1例。本组病人均确诊为肾动脉水平以下的腹主动脉瘤，手术方式为腹主动脉瘤切除加人造血管置换术。
1.2 麻醉前半小时肌注安定10 mg、东莨菪碱0.3 mg。病人入室后连接ECG监测，开放外周静脉，在局麻下行桡动脉穿刺置管连续监测血压，麻醉诱导后穿刺右颈内静脉测定CVP，留置导尿管监测尿量。
麻醉方法均为气管插管静吸复合全身麻醉。麻醉诱导依次静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg、异丙酚1.0~1.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、琥珀胆碱1.5 mg/kg，气管插管后接麻醉机控制呼吸。麻醉维持采用微量泵持续静脉注射异丙酚6~8 mg/(kg·h)及阿曲库胺0.5 mg/(kg·h)间断静脉注射芬太尼和吸入异氟醚1%~3%。 术中在血流动力学指标的指导下决定输液的种类、量和速度，腹主动脉阻滞后微泵输注硝酸甘油(0.5~5 μg/(kg·min)，以避免或减轻血压过高，腹主动脉开放后及时微泵输注多巴胺[2~8 μg/(kg·min)]，避免血压骤然降低。
2 结果
本组完全阻断腹主动脉时间为65~150分钟，麻醉时间255~420分钟，术中输血600~1 400 ml，输液3 000~6 000 m1，术毕均顺利拔除气管导管，安全返回病房，无麻醉相关并发症，5例手术均获成功。
3 讨论
腹主动脉瘤是一种主动脉扩张性疾病，它最大的危险性是动脉瘤破裂，动脉瘤一旦破裂，死亡率可高达50%以上[1]。腹主动脉瘤患者年龄一般较大，且多合并有高血压、冠心病等严重心血管疾病,其动脉壁薄弱易被撕裂而大出血，故手术麻醉过程中容易出现意外。该类手术病人多较紧张，术前应充分准备，包括控制高血压，改善心肺功能，麻醉前用药量应偏重。
腹主动脉瘤手术需要阻断主动脉，在血流中断与再通过程中会引起血流动力学指标的剧烈变化和继发的病理生理改变。腹主动脉阻断后外周血管阻力增高，近端动脉压增加，左心负荷急剧增加，有发生心力衰竭及脑溢血的危险，对高龄、高血压、动脉硬化者影响更甚，其影响程度与阻断位置、阻断时间直接相关。反之，当腹主动脉开放，阻断远端区域的组织器官血流恢复，重新得到灌注，左心后负荷降低，外周血管阻力降低伴动脉压下降；由于下肢缺血性血管扩张，血管平滑肌暂时性麻痹，乳酸及其他引起血管舒张和抑制心肌的代谢物的积聚，加之手术出血量大，血容量不足，静脉回心血量减少造成心排血量减少，以及外周血管阻力降低的共同作用可引起血压明显下降。
血流动力学改变给病人带来不利影响，在主动脉阻断前应做好充分准备，采取有效对策，将此潜在危险降至最低。阻断或开放主动脉钳夹时速度要慢，依据血流动力学变化，必要时应重新阻断或开放，以便进行调整。主动脉阻断前控制循环血容量在较低水平，阻断时加深麻醉，采用微量泵输注硝酸甘油降低心脏负荷，使阻断后血压升高不超过20%[2]。针对腹主动脉开放引起的低血压，在本组病例中,采用缓慢开放腹主动脉,在血压、CVP监测下加快输血、输液，补充血容量，使CVP维持在正常值较高水平，并适当输注多巴胺维持血压的相对平稳。术中维持适当的麻醉和稳定的血流动力学是保障手术顺利进行的关键。
腹主动脉阻断后可能引起肾脏血管系统阻力增加,肾脏血流量减少，术中及术后易发生肾功能衰竭。因此，术中应加强肾功能的监测和保护，尿量是观察肾功能状态的良好指标，术中维持适当尿量非常重要，要求尿量达到1 ml/(kg·h)以上，肾保护最有效的措施是维持足够的血容量，防止血容量不足导致的低血压发生，另外，在阻断前30分钟给予甘露醇0.25~0.5 g/kg，也可静脉注射速尿20~40 mg。若阻断主动脉期间尿量偏少，推荐使用输液泵输注多巴胺2 μg/(kg·min)，以增加肾血流量。
参考文献：
[1] 屠伟峰. 腹主动脉瘤破裂患者急诊手术的麻醉处理[J].国外医学麻醉学与复苏分册，1996，17(2):90.
[2] 杭燕南，庄心良，蒋 豪，等.当代麻醉学[M].第一版.上海.上海科学技术出版社，2002.493.
收稿日期：2007-07-66, 百拇医药(颜学军 吴冬青 张宜波)
腹主动脉瘤病人行手术切除主动脉瘤加人造血管置换术时，由于手术创伤大、出血量多及其特殊的病理生理学改变，对麻醉管理和血流动力学调控要求较高。我院近年开展5例腹主动脉瘤手术的麻醉，取得良好效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组共5例，男2例，女3例；年龄44~81岁；体重54~76 kg；ASA分级Ⅱ~Ⅲ级，合并高血压病和冠心病2例，糖尿病1例。本组病人均确诊为肾动脉水平以下的腹主动脉瘤，手术方式为腹主动脉瘤切除加人造血管置换术。
1.2 麻醉前半小时肌注安定10 mg、东莨菪碱0.3 mg。病人入室后连接ECG监测，开放外周静脉，在局麻下行桡动脉穿刺置管连续监测血压，麻醉诱导后穿刺右颈内静脉测定CVP，留置导尿管监测尿量。
麻醉方法均为气管插管静吸复合全身麻醉。麻醉诱导依次静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg、异丙酚1.0~1.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、琥珀胆碱1.5 mg/kg，气管插管后接麻醉机控制呼吸。麻醉维持采用微量泵持续静脉注射异丙酚6~8 mg/(kg·h)及阿曲库胺0.5 mg/(kg·h)间断静脉注射芬太尼和吸入异氟醚1%~3%。 术中在血流动力学指标的指导下决定输液的种类、量和速度，腹主动脉阻滞后微泵输注硝酸甘油(0.5~5 μg/(kg·min)，以避免或减轻血压过高，腹主动脉开放后及时微泵输注多巴胺[2~8 μg/(kg·min)]，避免血压骤然降低。
2 结果
本组完全阻断腹主动脉时间为65~150分钟，麻醉时间255~420分钟，术中输血600~1 400 ml，输液3 000~6 000 m1，术毕均顺利拔除气管导管，安全返回病房，无麻醉相关并发症，5例手术均获成功。
3 讨论
腹主动脉瘤是一种主动脉扩张性疾病，它最大的危险性是动脉瘤破裂，动脉瘤一旦破裂，死亡率可高达50%以上[1]。腹主动脉瘤患者年龄一般较大，且多合并有高血压、冠心病等严重心血管疾病,其动脉壁薄弱易被撕裂而大出血，故手术麻醉过程中容易出现意外。该类手术病人多较紧张，术前应充分准备，包括控制高血压，改善心肺功能，麻醉前用药量应偏重。
腹主动脉瘤手术需要阻断主动脉，在血流中断与再通过程中会引起血流动力学指标的剧烈变化和继发的病理生理改变。腹主动脉阻断后外周血管阻力增高，近端动脉压增加，左心负荷急剧增加，有发生心力衰竭及脑溢血的危险，对高龄、高血压、动脉硬化者影响更甚，其影响程度与阻断位置、阻断时间直接相关。反之，当腹主动脉开放，阻断远端区域的组织器官血流恢复，重新得到灌注，左心后负荷降低，外周血管阻力降低伴动脉压下降；由于下肢缺血性血管扩张，血管平滑肌暂时性麻痹，乳酸及其他引起血管舒张和抑制心肌的代谢物的积聚，加之手术出血量大，血容量不足，静脉回心血量减少造成心排血量减少，以及外周血管阻力降低的共同作用可引起血压明显下降。
血流动力学改变给病人带来不利影响，在主动脉阻断前应做好充分准备，采取有效对策，将此潜在危险降至最低。阻断或开放主动脉钳夹时速度要慢，依据血流动力学变化，必要时应重新阻断或开放，以便进行调整。主动脉阻断前控制循环血容量在较低水平，阻断时加深麻醉，采用微量泵输注硝酸甘油降低心脏负荷，使阻断后血压升高不超过20%[2]。针对腹主动脉开放引起的低血压，在本组病例中,采用缓慢开放腹主动脉,在血压、CVP监测下加快输血、输液，补充血容量，使CVP维持在正常值较高水平，并适当输注多巴胺维持血压的相对平稳。术中维持适当的麻醉和稳定的血流动力学是保障手术顺利进行的关键。
腹主动脉阻断后可能引起肾脏血管系统阻力增加,肾脏血流量减少，术中及术后易发生肾功能衰竭。因此，术中应加强肾功能的监测和保护，尿量是观察肾功能状态的良好指标，术中维持适当尿量非常重要，要求尿量达到1 ml/(kg·h)以上，肾保护最有效的措施是维持足够的血容量，防止血容量不足导致的低血压发生，另外，在阻断前30分钟给予甘露醇0.25~0.5 g/kg，也可静脉注射速尿20~40 mg。若阻断主动脉期间尿量偏少，推荐使用输液泵输注多巴胺2 μg/(kg·min)，以增加肾血流量。
参考文献：
[1] 屠伟峰. 腹主动脉瘤破裂患者急诊手术的麻醉处理[J].国外医学麻醉学与复苏分册，1996，17(2):90.
[2] 杭燕南，庄心良，蒋 豪，等.当代麻醉学[M].第一版.上海.上海科学技术出版社，2002.493.
收稿日期：2007-07-66, 百拇医药(颜学军 吴冬青 张宜波)
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