颌面部骨折漏诊误诊原因分析
文章编号：1009-5519(2008)03-0406-02 中图分类号：R78 文献标识码：B
颌面部骨折在颌面部损伤中发生机率较高，但漏诊误诊时有发生，甚至构成医疗差错，酿成医疗纠纷，给病人带来痛苦，给医疗机构造成损失。现回顾性总结36例病人临床资料，分析漏诊误诊原因。
1临床资料
1.1一般资料：本组36例，男22例，女14例；年龄3～68岁，施工受伤11例，矿山井下受伤8例，交通事故伤9例，高处坠落伤4例，斗殴伤2例，其它2例。
1.2漏误诊情况：颧骨颧弓骨折7例，鼻骨骨折5例，上颌骨高位骨折6例，中位骨折2例，低位骨折1例，下颌骨颞颌关节骨折9例，下颌角骨折4例，正中联合处骨折2例。
2漏误诊原因分析
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2.1漏误诊的客观因素
2.1.1病人症状隐匿：颌面部骨折常与颅脑损伤、胸腹联合伤、躯干四肢等损伤合并发生，受伤后病人常表现为其它器官、系统临床症状体征较明显，抢救病人生命，处治主要创伤，待病人病情稳定，时间己达2～3周或更长时间。病人症状隐匿常表现在以下几个方面：(1)鼻骨骨折后无严重错位，病人呼吸通畅，肿胀疼痛不剧烈，外形无明显奇形，X线片检查因投照技术、角度及X线片机性能等因素，不易诊断明确，此漏诊误诊常发生于基层医疗机构。(2)颧骨、颧弓骨折后颧面部塌陷畸形，体征明显。由于软组织充血肿胀、塌陷消失、体征反而不明显，肿胀消失、塌陷畸形出现、体征又明显，此过程至少需要5～7天，这么长时间方作出诊断常令病人或肇事者感到意外，甚至发生纠纷。(3)眶骨骨折常表现为眶周瘀血，球结膜充血，无明显视力改变， 单凭体格检查难以确诊；上颌骨高位骨折也常与眶骨、颧骨骨折、鼻骨骨折等混淆，容易误 诊。常需CT检查，综合分析，归纳总结方能作出准确诊断。上颌骨中位、低位骨折，骨折块体积相对较小，周围组织接触面积小，附着软组织少，常发生明显骨折块移位，致上下牙列咬合关系错乱。鼻腔、咽腔大量出血，若认识不足，可能仅疑为鼻出血而误加填塞，致骨折块分离加剧，常导致误诊误治，甚或危及病人生命。(4)下颌骨正中联合线型骨折，骨折断端无错位，两侧肌肉牵拉力度基本一致，且后方有颈椎体重叠，上下牙列咬合关系无明显紊乱，X线片检查常不能发现骨折线，下颌角骨折时张口受限症状不明显，上下牙列咬合关系天严重错乱，必须作下颌角局部双合诊检查合并下颌骨侧位X线片检查方可作出诊断。同时由于下颌角及升支区有咬肌、腮腺等较厚软组织附着，受伤后常表现为软组织肿胀、增厚更不易单凭体格检查确定诊断。颞颌关节、髁状突颈骨折时，着力点常不在骨折部位，面部肿胀疼痛不明显，牙列咬合关系无明显紊乱，体格检查难以确诊。X线片检查又因为投照技术、角度、周围其它骨组织重叠、遮蔽、放射医师诊治水平等多方面原因，不能准确及时作出诊断，导致误诊漏诊。
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2.1.2了解病史困难：单纯颌面部骨折，有时症状不典型，体征不明显，病人面部形态变化不明显，对张口、发音、咀嚼、吞咽等功能影响不明显；合并于颅脑损伤、胸腹部损伤、四肢躯于损伤时病人主要症状体征表现不在颌面外伤，这些诸多因素导致了解病史困难，诊断不详细、不重视、不及时。
2.1.3影像学检查的局限性：不同影像设备对颌面部骨折敏感度、分辨率及适用性不同。下颌骨骨折常使用X线平片、CR、DR片等能很好确定诊断。颞颌关节区周围骨组织重叠较多，投照体位复杂，投照及诊断技术要求相对较高。常是漏误诊高发点。三维立体成像像CT常是很好检查手段。上颌骨、颧骨、颧弓等不规则骨重叠多，骨组织结构复杂，X线平片诊断效果差，CT扫描是较好检查方法。
2.2漏误诊的主观因素
2.2.1对颌面部骨折认识不足：基层医师、非专科医师对颌面外科缺乏认识，较多颌面外伤病例仅表现为软组织损伤，如擦伤、挫裂伤、血肿等，仅作软组织损伤处理，而忽视了对颌面部情况如上下牙列咬合关系、面部表情、骨组织等的进一步检查及诊断。
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2.2.2仅满足于症状典型、体征明显创伤的诊断，颅脑外伤、胸腹损伤、躯干四肢的损伤起病急，症状典型，体征明显，检查手段多样，容易引起人们的重视，而颌面的骨折常不危及生命、不严重影响病人生活甚至劳动，常被忽视。
2.2.3医疗执业欠规范：基层医疗机构限于多方面的原因，专科设置不齐全，专科人才匮乏。颌面创伤常常就近医疗机构由非专业人员处治，为漏误诊留下隐患。有些医务员无视法律法规，超范围执业，也易发生误诊误治。
2.2.4了解病情不够详尽：有些全身多发伤病人经准确及时治疗后，病情稳定好转，医生往往忽略了面部骨折的存在，待发现颌面部异样如面部形态改变，咀嚼功能改变，张口受限，疼痛等方引起注意，此时常已错过诊断治疗最佳时机，为病人面部形态功能恢复带来很大障碍。
面部骨折后不能准确及时诊断，一旦出现面部骨折漏诊误诊甚至误治，很可能是病人及肇事方均对医疗不满意，所以准确及时的作出颌面部骨折诊断，明确告知病人及其它有知情权的人，对下一步做出正确的治疗，提供强有力的依据。接诊病人时要注意以下几点：(1)要耐心、细心，绝不放过任何一点可疑病史及体征；(2)要有较扎实的专科知识或全科知识和诊治技能；(3)诊断不明确时要向病人讲明情况，征得病人配合，尽可能利用多种检查诊治手段进一步诊断；(4)若无诊治条件，应尽快将病员转上级医院或有口腔颌面外科专科设置的医疗机构，以免延误诊治，给病人带来痛苦和损失，给医院带来不必要的麻烦和纠纷。
收稿日期：2007-10-31, http://www.100md.com(黄 雄 梁高钰)
颌面部骨折在颌面部损伤中发生机率较高，但漏诊误诊时有发生，甚至构成医疗差错，酿成医疗纠纷，给病人带来痛苦，给医疗机构造成损失。现回顾性总结36例病人临床资料，分析漏诊误诊原因。
1临床资料
1.1一般资料：本组36例，男22例，女14例；年龄3～68岁，施工受伤11例，矿山井下受伤8例，交通事故伤9例，高处坠落伤4例，斗殴伤2例，其它2例。
1.2漏误诊情况：颧骨颧弓骨折7例，鼻骨骨折5例，上颌骨高位骨折6例，中位骨折2例，低位骨折1例，下颌骨颞颌关节骨折9例，下颌角骨折4例，正中联合处骨折2例。
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2.1漏误诊的客观因素
2.1.1病人症状隐匿：颌面部骨折常与颅脑损伤、胸腹联合伤、躯干四肢等损伤合并发生，受伤后病人常表现为其它器官、系统临床症状体征较明显，抢救病人生命，处治主要创伤，待病人病情稳定，时间己达2～3周或更长时间。病人症状隐匿常表现在以下几个方面：(1)鼻骨骨折后无严重错位，病人呼吸通畅，肿胀疼痛不剧烈，外形无明显奇形，X线片检查因投照技术、角度及X线片机性能等因素，不易诊断明确，此漏诊误诊常发生于基层医疗机构。(2)颧骨、颧弓骨折后颧面部塌陷畸形，体征明显。由于软组织充血肿胀、塌陷消失、体征反而不明显，肿胀消失、塌陷畸形出现、体征又明显，此过程至少需要5～7天，这么长时间方作出诊断常令病人或肇事者感到意外，甚至发生纠纷。(3)眶骨骨折常表现为眶周瘀血，球结膜充血，无明显视力改变， 单凭体格检查难以确诊；上颌骨高位骨折也常与眶骨、颧骨骨折、鼻骨骨折等混淆，容易误 诊。常需CT检查，综合分析，归纳总结方能作出准确诊断。上颌骨中位、低位骨折，骨折块体积相对较小，周围组织接触面积小，附着软组织少，常发生明显骨折块移位，致上下牙列咬合关系错乱。鼻腔、咽腔大量出血，若认识不足，可能仅疑为鼻出血而误加填塞，致骨折块分离加剧，常导致误诊误治，甚或危及病人生命。(4)下颌骨正中联合线型骨折，骨折断端无错位，两侧肌肉牵拉力度基本一致，且后方有颈椎体重叠，上下牙列咬合关系无明显紊乱，X线片检查常不能发现骨折线，下颌角骨折时张口受限症状不明显，上下牙列咬合关系天严重错乱，必须作下颌角局部双合诊检查合并下颌骨侧位X线片检查方可作出诊断。同时由于下颌角及升支区有咬肌、腮腺等较厚软组织附着，受伤后常表现为软组织肿胀、增厚更不易单凭体格检查确定诊断。颞颌关节、髁状突颈骨折时，着力点常不在骨折部位，面部肿胀疼痛不明显，牙列咬合关系无明显紊乱，体格检查难以确诊。X线片检查又因为投照技术、角度、周围其它骨组织重叠、遮蔽、放射医师诊治水平等多方面原因，不能准确及时作出诊断，导致误诊漏诊。
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2.1.2了解病史困难：单纯颌面部骨折，有时症状不典型，体征不明显，病人面部形态变化不明显，对张口、发音、咀嚼、吞咽等功能影响不明显；合并于颅脑损伤、胸腹部损伤、四肢躯于损伤时病人主要症状体征表现不在颌面外伤，这些诸多因素导致了解病史困难，诊断不详细、不重视、不及时。
2.1.3影像学检查的局限性：不同影像设备对颌面部骨折敏感度、分辨率及适用性不同。下颌骨骨折常使用X线平片、CR、DR片等能很好确定诊断。颞颌关节区周围骨组织重叠较多，投照体位复杂，投照及诊断技术要求相对较高。常是漏误诊高发点。三维立体成像像CT常是很好检查手段。上颌骨、颧骨、颧弓等不规则骨重叠多，骨组织结构复杂，X线平片诊断效果差，CT扫描是较好检查方法。
2.2漏误诊的主观因素
2.2.1对颌面部骨折认识不足：基层医师、非专科医师对颌面外科缺乏认识，较多颌面外伤病例仅表现为软组织损伤，如擦伤、挫裂伤、血肿等，仅作软组织损伤处理，而忽视了对颌面部情况如上下牙列咬合关系、面部表情、骨组织等的进一步检查及诊断。
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2.2.2仅满足于症状典型、体征明显创伤的诊断，颅脑外伤、胸腹损伤、躯干四肢的损伤起病急，症状典型，体征明显，检查手段多样，容易引起人们的重视，而颌面的骨折常不危及生命、不严重影响病人生活甚至劳动，常被忽视。
2.2.3医疗执业欠规范：基层医疗机构限于多方面的原因，专科设置不齐全，专科人才匮乏。颌面创伤常常就近医疗机构由非专业人员处治，为漏误诊留下隐患。有些医务员无视法律法规，超范围执业，也易发生误诊误治。
2.2.4了解病情不够详尽：有些全身多发伤病人经准确及时治疗后，病情稳定好转，医生往往忽略了面部骨折的存在，待发现颌面部异样如面部形态改变，咀嚼功能改变，张口受限，疼痛等方引起注意，此时常已错过诊断治疗最佳时机，为病人面部形态功能恢复带来很大障碍。
面部骨折后不能准确及时诊断，一旦出现面部骨折漏诊误诊甚至误治，很可能是病人及肇事方均对医疗不满意，所以准确及时的作出颌面部骨折诊断，明确告知病人及其它有知情权的人，对下一步做出正确的治疗，提供强有力的依据。接诊病人时要注意以下几点：(1)要耐心、细心，绝不放过任何一点可疑病史及体征；(2)要有较扎实的专科知识或全科知识和诊治技能；(3)诊断不明确时要向病人讲明情况，征得病人配合，尽可能利用多种检查诊治手段进一步诊断；(4)若无诊治条件，应尽快将病员转上级医院或有口腔颌面外科专科设置的医疗机构，以免延误诊治，给病人带来痛苦和损失，给医院带来不必要的麻烦和纠纷。
收稿日期：2007-10-31, http://www.100md.com(黄 雄 梁高钰)