疤痕子宫无痛人流手术体会
文章编号：1009-5519(2008)09-1360-01 中图分类号：R71 文献标识码：B
近年来由于各种因素的影响，剖宫产率逐渐升高，而剖宫产后疤痕子宫妊娠也相应增加。疤痕子宫因宫颈强硬、疤痕处肌层组织不健全、血管丰富，损伤后不易收缩止血等原因，疤痕子宫人流手术过程中子宫穿孔、大出血的风险明显增加，手术过程的疼痛也严重影响患者的身心健康。近10年的临床实践证明，药物流产确实存在有不完全流产率高、阴道出血时间长的缺点。本院疤痕子宫人流采用米索前列醇联合异丙酚复合芬太尼麻醉，既解除了手术过程的疼痛，又无手术并发症发生，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2005年7月~2006年12月我院妇科门诊要求终止妊娠的疤痕子宫妇女，术前常规妇检及B超检查确诊为宫内妊娠且排除了子宫疤痕部位妊娠84例。其中剖宫产到本次手术时间12个月28例。年龄21~42岁，孕龄6~9周， 平均停经天数(45.26±7.34)天，孕次(2.26±0.4)次，平均体重(51.4±7.0)kg；无绝对手术禁忌证及药物变态反应史。
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1.2 术前用药及麻醉方法：常规妇科消毒后，阴道穹窿放置米索前列醇600 μg。受术者术前禁食禁饮4~6 h，由专职麻醉医师给药并观察情况，麻醉前测血压、心率、脉搏，建立静脉通道、心电监护，先静脉缓慢推注芬太尼(2 μg·kg-1)，再静脉注射异丙酚2~3 mg·kg-1，药物起效后施术。术中监测血压及脉搏，观察意识的消失及恢复情况，根据所需的镇静深度调节维持麻醉药物的输注速度。
1.3 观察项目
1.3.1 镇痛效果评定：镇痛标准[1]：(1)显效：受术者安静入睡，无痛苦表情，术后追问无记忆；(2)有效：受术者术中轻微疼痛，意识清楚，但能配合手术；(3)无效：受术者痛苦明显，呻吟、出汗甚至合作困难。
1.3.2 宫颈口松弛程度：以扩宫器入宫颈口无阻力为标准并记录扩宫时间，≥6号扩宫器能顺利通过宫口为显效， 5.5号扩宫器能顺利通过宫口为有效，≤5号扩宫器依次扩张宫颈为无效。观察术中出血量、手术前后宫腔深度变化和术中不良反应及并发症。
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2 结果
2.1 镇痛效果：84例人工流产后均自述无疼痛感，麻醉有效率为100%，均在给药后10~15 min清醒，无1例发生人工流产综合征。
2.2 宫颈口松弛情况：显效63例，有效20例，无效1例，平均扩宫时间为(16.23±8.56)s。
2.3 术中出血量: 术中出血量30 ml者1例，经宫颈注射催产素10 U后宫缩好转。
2.4 子宫收缩情况：术后子宫收缩幅度2 cm 20例。
2.5 不良反应：12例发生输注部位局部轻微疼痛，减慢静脉推注速度可缓解疼痛，16例在麻醉复苏期间出现头晕，静脉滴注适量10%葡萄糖后症状消失。加用米索前列醇者，2例出现手足心发麻，52例出现下腹隐痛及少量阴道流血，未经特殊处理。84例均未发生严重不良反应。
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3 体会
3.1 术前常规阴道B超检查，排除疤痕部位妊娠是防范医疗纠纷的前提：剖宫产疤痕处妊娠的发生率低，约为0.45‰。但疤痕处妊娠可导致子宫破裂和危及生命的大出血，故疤痕子宫妊娠在终止妊娠前必须排除疤痕部位妊娠。其诊断主要依靠B超检查。B超诊断标准为：(1)宫腔内和宫颈管内无妊娠囊；(2)妊娠囊生长在子宫峡部前壁；(3)膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。术前应与患者及家属知情谈话，签署手术同意书，避免不必要的医疗纠纷发生。
3.2 术前充分软化宫颈是手术安全的基础：异丙酚是快速、短效静脉麻醉药，具有松弛宫颈、抑制迷走神经反射作用，能减少宫颈刺激，降低人工流产综合征的发生，但松弛宫颈作用弱，无促进子宫收缩、减少出血量等作用。而米索前列醇经阴道给药，可使宫颈纤维组织软化，胶原纤维降解，除软化宫颈外，还可诱发子宫平滑肌收缩，因而两者相辅相成软化宫颈。而异丙酚联合芬太尼复合静脉麻醉增强了镇痛效果，又减少不良反应。且米索前列醇经阴道给药，相对口服而言，大大减少了药物引起恶心、呕吐、腹泻、发热等的不良反应；本组资料中52例出现下腹隐痛及少量阴道流血者，正是米索前列醇良好作用的反映，术中几乎不需扩宫，因而提高了疤痕子宫扩张宫颈过程中的安全性，避免了子宫穿孔发生。但米索前列醇的上述效果与阴道放置时间密切相关，我们的体会是应根据子宫的大小决定放药时间，术前2 h放药，必要时延至3 h。1例宫颈软化无效是阴道用药时间不够。
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3.3 手术注意事项：(1)吸宫前用手法或用钝头扩宫条纠正过度前倾、后倾的子宫，避免术中漏吸组织。(2)吸宫过程应从后壁开始，刺激宫缩产生后再吸前壁，以免子宫柔软手感不明显时过度搔刮前壁，引起前壁疤痕穿孔或术中出血多。(3)剖宫产时间在12个月以内的，特别是哺乳期子宫，质地柔软，初学者操作易造成吸宫不全甚至穿孔，故术者应由有经验的医师担任。(4)术后严密观察阴道流血量1 h，对哺乳期子宫，术后应加强访视。
参考文献：
[1] Dordevic B，Loncar SD，Ivanovic D，et al.Coinduction in ambulatory anesthesia[J].Vojnosanit Pregl，2002，59(6)：609.
[2] Seow KM，Hwang JL，Tsai YL.Ultrasound diagnosis of a pregnancy in a cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2001，18(5)：547.
收稿日期：2007-12-20, 百拇医药(唐艳芬)
近年来由于各种因素的影响，剖宫产率逐渐升高，而剖宫产后疤痕子宫妊娠也相应增加。疤痕子宫因宫颈强硬、疤痕处肌层组织不健全、血管丰富，损伤后不易收缩止血等原因，疤痕子宫人流手术过程中子宫穿孔、大出血的风险明显增加，手术过程的疼痛也严重影响患者的身心健康。近10年的临床实践证明，药物流产确实存在有不完全流产率高、阴道出血时间长的缺点。本院疤痕子宫人流采用米索前列醇联合异丙酚复合芬太尼麻醉，既解除了手术过程的疼痛，又无手术并发症发生，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2005年7月~2006年12月我院妇科门诊要求终止妊娠的疤痕子宫妇女，术前常规妇检及B超检查确诊为宫内妊娠且排除了子宫疤痕部位妊娠84例。其中剖宫产到本次手术时间12个月28例。年龄21~42岁，孕龄6~9周， 平均停经天数(45.26±7.34)天，孕次(2.26±0.4)次，平均体重(51.4±7.0)kg；无绝对手术禁忌证及药物变态反应史。
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1.2 术前用药及麻醉方法：常规妇科消毒后，阴道穹窿放置米索前列醇600 μg。受术者术前禁食禁饮4~6 h，由专职麻醉医师给药并观察情况，麻醉前测血压、心率、脉搏，建立静脉通道、心电监护，先静脉缓慢推注芬太尼(2 μg·kg-1)，再静脉注射异丙酚2~3 mg·kg-1，药物起效后施术。术中监测血压及脉搏，观察意识的消失及恢复情况，根据所需的镇静深度调节维持麻醉药物的输注速度。
1.3 观察项目
1.3.1 镇痛效果评定：镇痛标准[1]：(1)显效：受术者安静入睡，无痛苦表情，术后追问无记忆；(2)有效：受术者术中轻微疼痛，意识清楚，但能配合手术；(3)无效：受术者痛苦明显，呻吟、出汗甚至合作困难。
1.3.2 宫颈口松弛程度：以扩宫器入宫颈口无阻力为标准并记录扩宫时间，≥6号扩宫器能顺利通过宫口为显效， 5.5号扩宫器能顺利通过宫口为有效，≤5号扩宫器依次扩张宫颈为无效。观察术中出血量、手术前后宫腔深度变化和术中不良反应及并发症。
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2 结果
2.1 镇痛效果：84例人工流产后均自述无疼痛感，麻醉有效率为100%，均在给药后10~15 min清醒，无1例发生人工流产综合征。
2.2 宫颈口松弛情况：显效63例，有效20例，无效1例，平均扩宫时间为(16.23±8.56)s。
2.3 术中出血量: 术中出血量30 ml者1例，经宫颈注射催产素10 U后宫缩好转。
2.4 子宫收缩情况：术后子宫收缩幅度2 cm 20例。
2.5 不良反应：12例发生输注部位局部轻微疼痛，减慢静脉推注速度可缓解疼痛，16例在麻醉复苏期间出现头晕，静脉滴注适量10%葡萄糖后症状消失。加用米索前列醇者，2例出现手足心发麻，52例出现下腹隐痛及少量阴道流血，未经特殊处理。84例均未发生严重不良反应。
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3 体会
3.1 术前常规阴道B超检查，排除疤痕部位妊娠是防范医疗纠纷的前提：剖宫产疤痕处妊娠的发生率低，约为0.45‰。但疤痕处妊娠可导致子宫破裂和危及生命的大出血，故疤痕子宫妊娠在终止妊娠前必须排除疤痕部位妊娠。其诊断主要依靠B超检查。B超诊断标准为：(1)宫腔内和宫颈管内无妊娠囊；(2)妊娠囊生长在子宫峡部前壁；(3)膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。术前应与患者及家属知情谈话，签署手术同意书，避免不必要的医疗纠纷发生。
3.2 术前充分软化宫颈是手术安全的基础：异丙酚是快速、短效静脉麻醉药，具有松弛宫颈、抑制迷走神经反射作用，能减少宫颈刺激，降低人工流产综合征的发生，但松弛宫颈作用弱，无促进子宫收缩、减少出血量等作用。而米索前列醇经阴道给药，可使宫颈纤维组织软化，胶原纤维降解，除软化宫颈外，还可诱发子宫平滑肌收缩，因而两者相辅相成软化宫颈。而异丙酚联合芬太尼复合静脉麻醉增强了镇痛效果，又减少不良反应。且米索前列醇经阴道给药，相对口服而言，大大减少了药物引起恶心、呕吐、腹泻、发热等的不良反应；本组资料中52例出现下腹隐痛及少量阴道流血者，正是米索前列醇良好作用的反映，术中几乎不需扩宫，因而提高了疤痕子宫扩张宫颈过程中的安全性，避免了子宫穿孔发生。但米索前列醇的上述效果与阴道放置时间密切相关，我们的体会是应根据子宫的大小决定放药时间，术前2 h放药，必要时延至3 h。1例宫颈软化无效是阴道用药时间不够。
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3.3 手术注意事项：(1)吸宫前用手法或用钝头扩宫条纠正过度前倾、后倾的子宫，避免术中漏吸组织。(2)吸宫过程应从后壁开始，刺激宫缩产生后再吸前壁，以免子宫柔软手感不明显时过度搔刮前壁，引起前壁疤痕穿孔或术中出血多。(3)剖宫产时间在12个月以内的，特别是哺乳期子宫，质地柔软，初学者操作易造成吸宫不全甚至穿孔，故术者应由有经验的医师担任。(4)术后严密观察阴道流血量1 h，对哺乳期子宫，术后应加强访视。
参考文献：
[1] Dordevic B，Loncar SD，Ivanovic D，et al.Coinduction in ambulatory anesthesia[J].Vojnosanit Pregl，2002，59(6)：609.
[2] Seow KM，Hwang JL，Tsai YL.Ultrasound diagnosis of a pregnancy in a cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2001，18(5)：547.
收稿日期：2007-12-20, 百拇医药(唐艳芬)