颅脑损伤后并发精神症状61例临床分析
【摘要】目的:探讨颅脑损伤后并发精神症状的表现、原因。方法：回顾性分析61例颅脑损伤患者的临床资料。结果：6例急诊手术，27例观察过程中24小时内手术，其余均保守治疗。经治疗有58例痊愈。结论：颅脑损伤后并发精神症状的发生与受伤成度、受伤部位、脑水肿、伤者年龄密切相关。
【关键词】颅脑损伤；精神症状
文章编号：1009-5519(2008)10-1469-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
1 临床资料
1999年7月～2007年9月，我院收治颅脑损伤后并发精神症状患者61例，其中男53例，女8例。年龄17～76岁，平均47岁。61例均在伤后1天内入院。致伤原因：车祸49例，打架伤7例，跌伤5例，55例为闭合性脑损伤，6例为开放性脑损伤，其中单纯额叶损伤19例，单纯颞叶损伤4例，额颞叶合并伤33例，伤后2周CT复查额颞硬膜下积液49例。全部病例经GCS评分，4～8分11例，9～12分35例，13～15分15例。伤后均有原发昏迷史，昏迷时间<30分钟32例，>30分钟29例。临床精神症状及表现：伤后3天内出现精神症状16例，7天内32例，2周后13例。精神症状表现为躁狂45例，幻觉4例，妄想12例，情绪低落8例，记忆力、定向力障碍34例，性格明显改变55例。
, 百拇医药
2 治疗过程
61例入院后进行颅脑CT检查：单侧额叶损伤17例，双侧额叶损伤21例，单侧颞叶损伤31例，双侧颞叶损伤2例。伤后颅脑CT检查未见异常，出现精神症状后颅脑CT检查示额颞硬膜下积液者4例。 6例开放性颅脑损伤者急诊行清创、血肿清除术，27例闭合伤在伤后24小时内行开颅血肿清除术，其中9例行去骨瓣治疗，61例患者中3例亚急性额颞硬膜下积液者行钻孔引流术，其余均保守治疗。急性期过后，可让患者早期适度活动，对存在的临床症状给予适当的镇静和镇痛剂，配合高压氧疗及中医活血化瘀药物治疗。
3 结果
除3例患者因严重精神症状出院后到精神病专科治疗外，其余患者精神症状持续1~24周，逐步改善至痊愈。随访42例未见复发。
4 讨论
颅脑损伤后精神症状的引发因素比较复杂。本组病例表明颅脑损伤早期精神症状与外伤有直接关系。其精神症状的早期出现与外伤的严重程度有关，本组61例患者均有明确的外伤史，脑CT检查均可见具体的脑损伤表现。伤后均有原发性昏迷，一些患者经短暂的昏迷后转为朦胧状态，另一些意识障碍时间较长，意识症状持续时间的长短与精神症状之间有一定关系，意识症状大于72小时者有严重的健忘症状群，小于24小时者谵忘多见，意识症状数小时者仅有意识朦胧，一般来说，精神症状的严重程度与脑损伤的严重程度相关，本组病例昏迷<30分钟者，精神症状持续时间短，昏迷>30分钟者，精神症状持续时间长，以情绪低落和记忆症状为主[1]。另外颅脑损伤后精神症状要与头部外伤后癔症发作相鉴别，癔症在普通人群中的发病率为0.36%，而在遭受外伤后更易并发癔症发作。头部外伤后患者可由于疼痛刺激或高颅压致烦躁，有癔症表现时头部外伤是诱因，而不是直接病因，有助于治疗。故头部外伤后诱发瘾症发作首先应除外器质性疾患。瘾症临床表现极其多样化，主要为3种形式:(1)精神障碍；(2)躯体障碍；(3)特殊表现形式。患者痉挛发作便属于躯体障碍，须与癫痫大发作相鉴别，后者多有意识障碍，大小便失禁，绝无言语，呼吸停止，脑电图可有棘波等表现。另外也应与诈病相鉴别，后者是为达到一定目的而由患者主观愿望决定，随意控制的临床表现，而癔症则是一种应激反应，是患者主观意志无法控制的。总之，头部外伤后如果出现与患者体征不相符合的全身痉挛发作哭叫而神志清楚，便首先考虑瘾症;如果同时合并肢体瘫痪和感觉障碍，应在积极行神经系统检查和医学影像学检查，除外神经系统疾患的基础上确诊为瘾症。
, http://www.100md.com
本组病例表明额叶损伤发生精神症状的机会明高于颞叶，但颞叶要比其他部位更易发生精神症状，其发作类型和颞叶底部与躁狂有关。由临床资料可以看出，颅脑损伤后早期精神症状发生率在闭合性脑损伤中较高，损伤部位主要在额颞叶，并多在7天内发生精神症状。我们认为闭合性脑损伤继发脑水肿后，脑组织受压更快更严重。伤后无精神症状而后发生者，多因脑损伤周围的水肿累及某些结构导致精神症状的发生，特别是边缘系统因为与皮质有广泛的联系，并参与精神活动。随着脑损害及脑水肿的减轻，精神症状逐渐好转。我们通过本组病例发现，年龄因素与精神症状发生持续时间长短有一定的关系，年龄越大越易发病，持续时间越长。这类患者经颅脑CT检查多有脑萎缩情况，因此精神症状与脑退行性变，脑动脉硬化等有关[2]。另外，颅脑外伤后早期的精神症状发生，除了器质性因素外，个体的神经类型，素质特点，外伤后的心理社会因素，也在疾病的发生和发展中起一定的作用。
参考文献：
[1] 吴思容.外伤后急性弥漫性脑肿胀研究进展[J].国外医学神经病学 神 经 外科分册，1996，5:257.
[2] 于志远，郁阿丽，张玉珍，等.多发性脑梗死痴呆相关因素的临床研究[J].脑与神经疾病杂志，1998，2：113.
收稿日期：2008-02-15 修回日期：2008-02-19, http://www.100md.com(许晶廷 程 洋)
【关键词】颅脑损伤；精神症状
文章编号：1009-5519(2008)10-1469-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
1 临床资料
1999年7月～2007年9月，我院收治颅脑损伤后并发精神症状患者61例，其中男53例，女8例。年龄17～76岁，平均47岁。61例均在伤后1天内入院。致伤原因：车祸49例，打架伤7例，跌伤5例，55例为闭合性脑损伤，6例为开放性脑损伤，其中单纯额叶损伤19例，单纯颞叶损伤4例，额颞叶合并伤33例，伤后2周CT复查额颞硬膜下积液49例。全部病例经GCS评分，4～8分11例，9～12分35例，13～15分15例。伤后均有原发昏迷史，昏迷时间<30分钟32例，>30分钟29例。临床精神症状及表现：伤后3天内出现精神症状16例，7天内32例，2周后13例。精神症状表现为躁狂45例，幻觉4例，妄想12例，情绪低落8例，记忆力、定向力障碍34例，性格明显改变55例。
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2 治疗过程
61例入院后进行颅脑CT检查：单侧额叶损伤17例，双侧额叶损伤21例，单侧颞叶损伤31例，双侧颞叶损伤2例。伤后颅脑CT检查未见异常，出现精神症状后颅脑CT检查示额颞硬膜下积液者4例。 6例开放性颅脑损伤者急诊行清创、血肿清除术，27例闭合伤在伤后24小时内行开颅血肿清除术，其中9例行去骨瓣治疗，61例患者中3例亚急性额颞硬膜下积液者行钻孔引流术，其余均保守治疗。急性期过后，可让患者早期适度活动，对存在的临床症状给予适当的镇静和镇痛剂，配合高压氧疗及中医活血化瘀药物治疗。
3 结果
除3例患者因严重精神症状出院后到精神病专科治疗外，其余患者精神症状持续1~24周，逐步改善至痊愈。随访42例未见复发。
4 讨论
颅脑损伤后精神症状的引发因素比较复杂。本组病例表明颅脑损伤早期精神症状与外伤有直接关系。其精神症状的早期出现与外伤的严重程度有关，本组61例患者均有明确的外伤史，脑CT检查均可见具体的脑损伤表现。伤后均有原发性昏迷，一些患者经短暂的昏迷后转为朦胧状态，另一些意识障碍时间较长，意识症状持续时间的长短与精神症状之间有一定关系，意识症状大于72小时者有严重的健忘症状群，小于24小时者谵忘多见，意识症状数小时者仅有意识朦胧，一般来说，精神症状的严重程度与脑损伤的严重程度相关，本组病例昏迷<30分钟者，精神症状持续时间短，昏迷>30分钟者，精神症状持续时间长，以情绪低落和记忆症状为主[1]。另外颅脑损伤后精神症状要与头部外伤后癔症发作相鉴别，癔症在普通人群中的发病率为0.36%，而在遭受外伤后更易并发癔症发作。头部外伤后患者可由于疼痛刺激或高颅压致烦躁，有癔症表现时头部外伤是诱因，而不是直接病因，有助于治疗。故头部外伤后诱发瘾症发作首先应除外器质性疾患。瘾症临床表现极其多样化，主要为3种形式:(1)精神障碍；(2)躯体障碍；(3)特殊表现形式。患者痉挛发作便属于躯体障碍，须与癫痫大发作相鉴别，后者多有意识障碍，大小便失禁，绝无言语，呼吸停止，脑电图可有棘波等表现。另外也应与诈病相鉴别，后者是为达到一定目的而由患者主观愿望决定，随意控制的临床表现，而癔症则是一种应激反应，是患者主观意志无法控制的。总之，头部外伤后如果出现与患者体征不相符合的全身痉挛发作哭叫而神志清楚，便首先考虑瘾症;如果同时合并肢体瘫痪和感觉障碍，应在积极行神经系统检查和医学影像学检查，除外神经系统疾患的基础上确诊为瘾症。
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本组病例表明额叶损伤发生精神症状的机会明高于颞叶，但颞叶要比其他部位更易发生精神症状，其发作类型和颞叶底部与躁狂有关。由临床资料可以看出，颅脑损伤后早期精神症状发生率在闭合性脑损伤中较高，损伤部位主要在额颞叶，并多在7天内发生精神症状。我们认为闭合性脑损伤继发脑水肿后，脑组织受压更快更严重。伤后无精神症状而后发生者，多因脑损伤周围的水肿累及某些结构导致精神症状的发生，特别是边缘系统因为与皮质有广泛的联系，并参与精神活动。随着脑损害及脑水肿的减轻，精神症状逐渐好转。我们通过本组病例发现，年龄因素与精神症状发生持续时间长短有一定的关系，年龄越大越易发病，持续时间越长。这类患者经颅脑CT检查多有脑萎缩情况，因此精神症状与脑退行性变，脑动脉硬化等有关[2]。另外，颅脑外伤后早期的精神症状发生，除了器质性因素外，个体的神经类型，素质特点，外伤后的心理社会因素，也在疾病的发生和发展中起一定的作用。
参考文献：
[1] 吴思容.外伤后急性弥漫性脑肿胀研究进展[J].国外医学神经病学 神 经 外科分册，1996，5:257.
[2] 于志远，郁阿丽，张玉珍，等.多发性脑梗死痴呆相关因素的临床研究[J].脑与神经疾病杂志，1998，2：113.
收稿日期：2008-02-15 修回日期：2008-02-19, http://www.100md.com(许晶廷 程 洋)