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编号:11643556
重症急性胆管炎的早期诊断及治疗
http://www.100md.com 2008年7月1日 《现代医药卫生》 2008年第13期
     【摘要】目的:探讨胆管结石并急性胆管炎的临床表现和治疗。方法:回顾性分析256例胆管结石并急性胆管炎的临床资料。结果:治愈245例,放弃治疗5例,死亡6例。结论:早期诊断对胆管结石合并急性胆管炎的治疗尤为关键。及时判断胆管系统梗阻的部位及程度,尽早手术解除胆管梗阻并引流以降低胆管内的压力有利于防止重症胆管炎的发生。

    【关键词】急性重症胆管炎;胆管结石

    文章编号:1009-5519(2008)13-1948-01 中图分类号:R6 文献标识码:A

    胆道结石是一种常见病,易引起胆管阻塞及细菌感染,从而诱发急性炎症,形成急性化脓性胆管炎,如处理不及时易转化为重症胆管炎,增加治疗的难度及病死率。共收治胆管结石病人964例,其中合并急性胆管炎病例256例,分析报道如下。

    1 资料与方法
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    1.1 一般资料:256例病人中,男117例,女139例。年龄19~76岁,平均43.2岁。单纯胆总管结石105例,肝内胆管结石32例,肝内外胆管结石94例,合并胆囊结石25例。均经B超或CT检查确诊。所有病例均有不同程度的上腹部疼痛及黄疸。寒战、发热251例,占98.0%,其中典型的夏柯氏三联征占97.3%(249/256),体温高于38.5 ℃ 162例,伴休克38例,占14.8%,有神经系统症状46例,占18.0%。所有病例WBC均高达15×109/L以上。

    1.2 治疗方法:入院后48 h内行急诊胆管切开减压、取石、T管引流术164例。在保守治疗中转急诊手术(>48 h)18例,行保守治疗92例,其中65例症状缓解择期手术,其余47例症状缓解出院,5例病情恶化放弃治疗出院。

    2 结果

    本组病人治愈245例,因病情恶化放弃治疗5例,死亡6例,病死率2.3%(6/256),其中48 h内急诊手术治疗的死亡率0.8%(2/256)。
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    3 讨论

    胆管结石合并急性胆管炎较为多见,本组病人占同期收治胆管结石病人的26.6%(256/964),而胆管结石是急性化脓性胆管炎的主要诱因,占87.8%,处理不及时易转化为重症胆管炎,而后者死亡率高达25%[1]。临床上诊断往往不困难,剑突下及右上腹部疼痛、寒战发热、黄疸是最常见的临床表现,结合B超、CT检查及WBC增高可确诊。本组病例均通过B超、CT以及病人出现黄疸的深浅来判断梗阻的部位及梗阻的程度。为了便于选择治疗方法,笔者依据临床表现及辅助检查将胆管结石并急性胆管炎分为以下几种类型:(1)病人有轻、中度腹痛且对症处理可缓解,寒战低热、体温在38.5 ℃以下,黄疸程度较轻,B超或CT提示胆管无扩张或轻度扩张。(2)病人腹痛症状明显且持续,甚至有轻、中度的腹膜炎表现,寒战发热,体温在38.5 ℃以上,黄疸中、重度,病人无休克及神经系统症状,WBC明显增高,B超或CT提示肝内外胆管扩张明显。此时病人一般情况尚较好。(3)病人腹痛较剧烈且持续、不易缓解,腹膜炎表现明显,寒战高热持续,中、重度黄疸,脉搏超过100 次/分、脉压差少于30 mmHg等休克前期表现或有休克、神经系统症状,B超或CT提示肝内外胆管扩张明显。病人一般情况较差。此类临床上亦称为急性梗阻性化脓性胆管炎或急性重症胆管炎。
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    本组属第一种情况的有92例,占35.9%(92/256),均先行保守治疗,其中65例在症状缓解后行手术治疗,47例症状消失出院,治疗效果满意。有85例属于第二种情况,占33.2%(85/256),此类病人治疗的关键是要阻止其向重症急性胆管炎的转变,此时手术时机的选择极为重要;笔者认为以下指征有助于决定是否需要急诊手术:(1)寒战高热持续或反复高热,这表明全身感染中毒明显。(2)经积极抗感染对症治疗,病人腹痛症状未见好转甚至加重,这表明梗阻无法解除。(3)腹膜炎症状明显或加重,这表明胆管压力高、炎症渗出明显或本身已有胆管穿孔可能。(4)更为关键的是要判断结石梗阻的部位及程度,如梗阻是位于肝外胆管或者肝内一、二级胆管且梗阻程度严重(可根据B超及CT检查做出较有效的判断),应及早急诊手术。在85例这种情况的病人中有62例在48 h内行急诊手术治疗,均治愈出院。其余的23例病人初期保守治疗的原因为病人拒绝行急症手术治疗,其中有18例48 h后中转手术治疗,死亡1例,病程加重放弃治疗2例,症状缓解后手术治疗15例。因此,我们认为对此类病人选择保守治疗的方法时应慎重。本组中属于第三种类型的有79例,占30.9%(79/256),其中59例于48 h内行急诊手术治疗,术后死亡2例(2/81),非手术治疗死亡3例,3例病情加重出院。因此对于重症急性胆管炎,急诊手术减压解除梗阻是惟一有效的治疗方法,且手术宜及早进行。有报道认为发病时间在48 h以内者手术死亡率明显低于48 h以上手术者[2]。笔者认为,对于胆管结石并急性胆管炎的治疗原则是紧急手术,切开胆总管减压,取出结石解除梗阻通畅引流胆道。边抗休克边手术,手术应简单有效,休克严重尽量缩短手术时间,可以二期病情好转后取石。手术方式多选择胆总管切开取石并用粗T管引流,胆囊的处理应视胆囊具体病变情况及病人的手术耐受情况而定。有报道认为术中胆道镜辅助取石可减少残存结石的发生,减少了胆管再手术给病人带来的痛苦[3]。用ENBD,PTBD外引流不充分,往往须转手术治疗。

    参考文献:

    [1] 李瑞华,陈小伍,林建雄.急性化脓性胆管炎外科的临床特征与治疗变迁[J].岭南现代临床外科,2003,3(1):45.

    [2] 颜登国,王学汉,胡 康,等. 重症急性胆管炎手术时机探讨[J].岭南现代临床外科,2001,9(1):164.

    [3] 蒲青凡,孙碎康.胆道探查术中及术后纤维胆道镜应用价值探讨[J].中华肝胆外科杂志,2002,8(8):482.

    收稿日期:2008-03-07, 百拇医药(侯世明)