前置胎盘剖宫产69例临床分析
【摘要】目的：探讨前置胎盘剖宫产术中子宫切口方式选择与出血量关系。方法：回顾性分析前置胎盘剖宫产术69例，比较不同子宫切口方式的术中出血量。结果：直接切开胎盘组出血量最多，切开胎盘组与推开胎盘组和避开胎盘组比较，出血量均有显著性差异。结论：前置胎盘剖宫产术前应做B超检查明确胎盘位置，采用避开胎盘的子宫切口以减少术中出血量，减少母婴并发症。
【关键词】前置胎盘；剖宫产；出血
文章编号：1009-5519(2008)17-2595-02 中图分类号：R71 文献标识码：A
妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘(placentaprevia，PP)。PP可致妊娠晚期大量出血而危及母儿安全，是妊娠期的严重并发症之一[1]。研究回顾性分析我院2002年1月~2006年12月PP剖宫产孕妇的病例，旨在发现PP剖宫产术中子宫切口方式与术中出血量及母婴并发症的关系。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料：2002年1月~2006年12月我院产科共收住孕产妇6 817例，包括前置胎盘82例，其中剖宫产69例，手术率为84.5%。本组69例前置胎盘的诊断和分类依靠病史、体征和术前B超检查，并均通过手术后证实。经腹部或阴道B超可清楚显示子宫壁、宫颈、胎先露部及胎盘的关系。69例前置胎盘中，中央性31例，占44.93%；部分性12例，占17.39%；边缘性26例，占37.68%。
1.2 手术切口方式：69例PP剖产术均采用子宫下段横切口，按其手术方式分为直接切开胎盘组5例，推开胎盘组12例，切口避开胎盘组52例。
1.3 统计学方法：采用SPSS13.0统计学软件进行方差分析。以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
, 百拇医药 2.1 术中出血情况：69例PP剖产术中，出血量最少为150 ml，最多为2 800 ml，平均出血量669.88 ml。其中≥500 ml者41例，占59.42%；≥1 000 ml者24例，占34.78%，包括胎盘粘连10例，胎盘植入2例，胎盘切开5例，宫颈出血3例，胎头娩出困难致切口撕裂4例。
2.2 不同切口方式与术中出血量的关系：69例剖宫产手术，胎盘位于切口下者17例，其中12例采取迅速推开胎盘娩出胎儿，另5例则直接切开胎盘，从胎盘切口入宫腔娩出胎儿；余52例均选择避开胎盘的子宫下段偏右或偏左或稍上移的横切口。术中切口方式与出血量的关系：切开胎盘12例，出血量(1512.5±464.94)ml；推开胎盘5例，出血量(630.0±318.88)ml；避开胎盘52例，出血量(631.5±467.77)ml。
2.3 剖宫产术中子宫切除情况：本组共有6例施行子宫切除术。其中2例为植入性胎盘，其余4例为术前或术中大量出血，经多种止血方法无效后，为抢救产妇生命施行子宫切除术。
, 百拇医药
3 讨论
PP发生率国内报道0.24%～1.57%[2]，国外报道1%左右，是产前出血的主要原因，亦是引起产后出血的重要原因之一，危及母儿安全。近年一些学者对其出血的风险因素进行了深入研究，将高龄孕妇、2次以上流产史、剖宫产史、前壁PP、完全性PP、产前出血史、无产前检查、存在妊娠合并症或并发症等作为与产后出血有关的高危因素[3]。
3.1 子宫切口选择：术中切口应根据子宫下段的长度和宽度、与胎儿先露之间是否有胎盘组织及血管的充盈分布情况来选择。切口尽量避开充盈的血管和胎盘，目前多采用子宫下段横切口，可偏右或偏左或稍上移，也可采用下段直切口略向宫体部延伸，总之以少碰胎盘为原则，达到减少术中出血的目的。一旦发现切口下就是胎盘时，应迅速推开胎盘娩出胎儿，尽量保持胎盘的完整性，而不应切开胎盘取胎儿。本组胎盘位于子宫切口17例，推开胎盘组术中平均出血量630 ml，切开胎盘组平均出血量为1512.50 ml。而避开胎盘组52例平均出血量为631.5 ml。
, 百拇医药
3.2 子宫蜕膜面出血的处理：前置胎盘由于胎盘附着部位在宫颈下段，此处血管和血窦极为丰富但平滑肌相对较少，大约只占10%左右，因此通过平滑肌纤维收缩促进血窦关闭作用较弱，在剖宫产术中，胎儿胎盘娩出后，子宫蜕膜面出血往往很多。我们直接在子宫肌层或静脉注射加强子宫收缩药物，按摩子宫，盐水砂垫压迫外，对活动性出血部位，采用0号肠线作“8”字缝扎，一般均有效。值得提出的是宫颈出血，当胎儿胎盘娩出后，子宫收缩，宫颈此时呈凹陷孔状，由于孔小且深，不易辨清出血部位，难以缝扎止血。此时可用手指经子宫切口前下越过膀胱前壁，在宫颈外尽量将宫颈向宫腔方向顶起，使宫颈蜕膜面外翻暴露，减少宫颈凹度，辨清出血部位，再用0号肠线作“8”字缝扎。开腹后注意检查子宫下段，若有局限性怒张血管，应高度怀疑植入性胎盘，此时不应切开宫壁，应备好大量血液和液体，做好抢救产妇和新生儿的准备，再次向家属交代病情。对于胎盘植入者，不可强行剥离胎盘，若经创面连续缝合、纱条填塞宫腔后无活动性出血，可于术后给予米非司酮口服或甲氨喋呤(MTX)治疗[4，5]。
3.3 胎头娩出困难的处理：PP剖宫产术中，胎头娩出困难的原因，多由于胎盘的阻挡，致胎头高浮和胎方位不正。而PP附着在子宫下段，由于血管血窦丰富，致使下段组织质脆，若切口偏小时，娩头易造成子宫切口撕裂。若遇到娩头困难，我们常采用双叶短柄产钳，可迅速、顺利娩出胎头，枕横位和斜位者，则应转成枕前位或枕后位产钳助产娩出。
, http://www.100md.com
3.4 子宫切除术：在PP剖宫产术中，如果发生大量出血，经各种止血措施，输血和抗休克处理无效时，宜果断采取子宫切除术，切勿拖延失去抢救机会。至于施行全子宫切除还是次全切除术，则应根据出血部位、休克程度等情况决定。
参考文献：
[1] 丰有吉，沈 铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005.84.
[2] 顾美皎.临床妇产科学[M].第一版，北京：人民卫生出版，2006.120.
[3] 程蔚蔚，王彦琳.前置胎盘研究进展[J].实用妇产科，2007，23(6)：323.
[4] 马振芳，邢明晖，王德芬.米非司酮在植入性胎盘中的应用[J].上海医学，2001，24(9)：558.
[5] CourbiereB，BretelleF，PorcuG，et al.Conservativetreatmentofplacentaaccreta[J].J Gynecol 0bstet Biol Reprod (Paris)，2003，32(6):549.
收稿日期：2008-03-27, http://www.100md.com(张翠玲 赵飞霞 薛瑞娟)
【关键词】前置胎盘；剖宫产；出血
文章编号：1009-5519(2008)17-2595-02 中图分类号：R71 文献标识码：A
妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘(placentaprevia，PP)。PP可致妊娠晚期大量出血而危及母儿安全，是妊娠期的严重并发症之一[1]。研究回顾性分析我院2002年1月~2006年12月PP剖宫产孕妇的病例，旨在发现PP剖宫产术中子宫切口方式与术中出血量及母婴并发症的关系。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料：2002年1月~2006年12月我院产科共收住孕产妇6 817例，包括前置胎盘82例，其中剖宫产69例，手术率为84.5%。本组69例前置胎盘的诊断和分类依靠病史、体征和术前B超检查，并均通过手术后证实。经腹部或阴道B超可清楚显示子宫壁、宫颈、胎先露部及胎盘的关系。69例前置胎盘中，中央性31例，占44.93%；部分性12例，占17.39%；边缘性26例，占37.68%。
1.2 手术切口方式：69例PP剖产术均采用子宫下段横切口，按其手术方式分为直接切开胎盘组5例，推开胎盘组12例，切口避开胎盘组52例。
1.3 统计学方法：采用SPSS13.0统计学软件进行方差分析。以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
, 百拇医药 2.1 术中出血情况：69例PP剖产术中，出血量最少为150 ml，最多为2 800 ml，平均出血量669.88 ml。其中≥500 ml者41例，占59.42%；≥1 000 ml者24例，占34.78%，包括胎盘粘连10例，胎盘植入2例，胎盘切开5例，宫颈出血3例，胎头娩出困难致切口撕裂4例。
2.2 不同切口方式与术中出血量的关系：69例剖宫产手术，胎盘位于切口下者17例，其中12例采取迅速推开胎盘娩出胎儿，另5例则直接切开胎盘，从胎盘切口入宫腔娩出胎儿；余52例均选择避开胎盘的子宫下段偏右或偏左或稍上移的横切口。术中切口方式与出血量的关系：切开胎盘12例，出血量(1512.5±464.94)ml；推开胎盘5例，出血量(630.0±318.88)ml；避开胎盘52例，出血量(631.5±467.77)ml。
2.3 剖宫产术中子宫切除情况：本组共有6例施行子宫切除术。其中2例为植入性胎盘，其余4例为术前或术中大量出血，经多种止血方法无效后，为抢救产妇生命施行子宫切除术。
, 百拇医药
3 讨论
PP发生率国内报道0.24%～1.57%[2]，国外报道1%左右，是产前出血的主要原因，亦是引起产后出血的重要原因之一，危及母儿安全。近年一些学者对其出血的风险因素进行了深入研究，将高龄孕妇、2次以上流产史、剖宫产史、前壁PP、完全性PP、产前出血史、无产前检查、存在妊娠合并症或并发症等作为与产后出血有关的高危因素[3]。
3.1 子宫切口选择：术中切口应根据子宫下段的长度和宽度、与胎儿先露之间是否有胎盘组织及血管的充盈分布情况来选择。切口尽量避开充盈的血管和胎盘，目前多采用子宫下段横切口，可偏右或偏左或稍上移，也可采用下段直切口略向宫体部延伸，总之以少碰胎盘为原则，达到减少术中出血的目的。一旦发现切口下就是胎盘时，应迅速推开胎盘娩出胎儿，尽量保持胎盘的完整性，而不应切开胎盘取胎儿。本组胎盘位于子宫切口17例，推开胎盘组术中平均出血量630 ml，切开胎盘组平均出血量为1512.50 ml。而避开胎盘组52例平均出血量为631.5 ml。
, 百拇医药
3.2 子宫蜕膜面出血的处理：前置胎盘由于胎盘附着部位在宫颈下段，此处血管和血窦极为丰富但平滑肌相对较少，大约只占10%左右，因此通过平滑肌纤维收缩促进血窦关闭作用较弱，在剖宫产术中，胎儿胎盘娩出后，子宫蜕膜面出血往往很多。我们直接在子宫肌层或静脉注射加强子宫收缩药物，按摩子宫，盐水砂垫压迫外，对活动性出血部位，采用0号肠线作“8”字缝扎，一般均有效。值得提出的是宫颈出血，当胎儿胎盘娩出后，子宫收缩，宫颈此时呈凹陷孔状，由于孔小且深，不易辨清出血部位，难以缝扎止血。此时可用手指经子宫切口前下越过膀胱前壁，在宫颈外尽量将宫颈向宫腔方向顶起，使宫颈蜕膜面外翻暴露，减少宫颈凹度，辨清出血部位，再用0号肠线作“8”字缝扎。开腹后注意检查子宫下段，若有局限性怒张血管，应高度怀疑植入性胎盘，此时不应切开宫壁，应备好大量血液和液体，做好抢救产妇和新生儿的准备，再次向家属交代病情。对于胎盘植入者，不可强行剥离胎盘，若经创面连续缝合、纱条填塞宫腔后无活动性出血，可于术后给予米非司酮口服或甲氨喋呤(MTX)治疗[4，5]。
3.3 胎头娩出困难的处理：PP剖宫产术中，胎头娩出困难的原因，多由于胎盘的阻挡，致胎头高浮和胎方位不正。而PP附着在子宫下段，由于血管血窦丰富，致使下段组织质脆，若切口偏小时，娩头易造成子宫切口撕裂。若遇到娩头困难，我们常采用双叶短柄产钳，可迅速、顺利娩出胎头，枕横位和斜位者，则应转成枕前位或枕后位产钳助产娩出。
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3.4 子宫切除术：在PP剖宫产术中，如果发生大量出血，经各种止血措施，输血和抗休克处理无效时，宜果断采取子宫切除术，切勿拖延失去抢救机会。至于施行全子宫切除还是次全切除术，则应根据出血部位、休克程度等情况决定。
参考文献：
[1] 丰有吉，沈 铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005.84.
[2] 顾美皎.临床妇产科学[M].第一版，北京：人民卫生出版，2006.120.
[3] 程蔚蔚，王彦琳.前置胎盘研究进展[J].实用妇产科，2007，23(6)：323.
[4] 马振芳，邢明晖，王德芬.米非司酮在植入性胎盘中的应用[J].上海医学，2001，24(9)：558.
[5] CourbiereB，BretelleF，PorcuG，et al.Conservativetreatmentofplacentaaccreta[J].J Gynecol 0bstet Biol Reprod (Paris)，2003，32(6):549.
收稿日期：2008-03-27, http://www.100md.com(张翠玲 赵飞霞 薛瑞娟)