超声引导在胃肠道肿瘤肝转移射频治疗的价值
【摘要】目的：探讨超声引导下多电极射频疗法对胃肠道肿瘤肝转移癌的治疗效果。方法：在超声引导下，对18例胃肠道肿瘤所致继发性肝癌患者行术中、术后超声引导多电极射频治疗，观察治疗前后肿瘤声像图表现、大小及生存情况。结果：超声引导多电极射频治疗后，肿瘤区由术前等或低回声转变成强弱不等点状回声。17例肿瘤体积缩小30%以上，总有效率94.4%。并发症主要为肝区疼痛和发热(100%)、肝功能异常(77.7%)、应激性溃疡 (11.1%)、右胸腔积液(11.1%)及漏胆(5.5%)。全部获得随访，无手术近期死亡。2 例术后2个月内分别死于全身转移及肺转移，其余病例均存活超过6个月，最长1例迄今已达4年仍健在。结论：超声引导下多电极射频治疗是胃肠道肿瘤肝转移癌的有效方法。
【关键词】超声检查；射频治疗；转移癌；胃肠道肿瘤
文章编号：1009-5519(2008)18-2699-03 中图分类号：R73 文献标识码：A
, 百拇医药
胃肠道肿瘤肝转移是手术中经常出现的难题。我们在原发病灶切除、腹腔温热灌注化疗、区域靶向注射的基础上[1]，利用B 超引导对转移性肝癌采用集束刀射频治疗取得较好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：2002年10月~2006年9月共收治胃肠道肿瘤肝转移患者28例，其中18例具有手术切除指征。行原发肿瘤切除术，胃癌8例，结肠癌5例，直肠癌5例。男16例，女2例，年龄38～76岁，平均58岁。转移灶肿瘤直径在0.5～8.5 cm之间，其中直径3.0 cm 3例 。病灶位于肝右叶14例，肝左叶2例，左右肝2例。病灶数量：有2个病灶8例，3～5个病灶5例，其余均为单发病灶。所有病例均无门脉癌栓形成或远处转移。
1.2 仪器设备：超声引导仪器为日产Aloka2000型及东芝PW6000型彩超仪。多电极射频针及射频发生器由绵阳立德公司生产，射频发生器功率10～100 W，频率50 kHz(型号LDRF-120S)，多电极射频针直径3.5 mm，外有绝缘套管层，打开时其头端由记忆金属制成的电极向外膨出，形成直径5.0 cm“伞形”治疗区域，一次治疗可形成直径5.0 cm的半球形毁损区。
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1.3 方法：术后治疗：患者行射频术前30 min肌内注射鲁米那钠0.1 g，取平卧或侧卧位，常规消毒铺巾。在超声引导下选择好进针路径，利多卡因局麻，用小圆刀切开一长10 mm皮肤切口，将直径3.5 mm的多电极射频针插至肿瘤底部，打开射频针，使其呈“伞形”散开，将射频发生器与射频针相连，逐步加大射频发射功率至80 W，烧灼完成后，射频针周围肿瘤组织发生凝固性坏死后形成高电阻抗，经电脑软件反馈调节，使射频仪的发射功率迅速降至10 W 以下。一次治疗完成后，将射频针收拢后退约1 cm，重复上述步骤，直至烧灼范围完全超出肿瘤区域。治疗一次时间为30～100 min，平均63 min。治疗后定期复查肝功能、B 超及CT。术中治疗：待原发灶切除后，术中表浅转移灶直视下穿刺，深部无法识别的转移灶在超声引导穿刺，打开射频针治疗同前。
2 结果
2.1 转移肿瘤治疗后声像图表现、大小及血流变化：射频治疗后B超检查主要显示为转移肿瘤区由术前低回声或等回声转变为极强回声，部分病灶呈外周强回声、中央低回声的环状改变，术后10天左右射频治疗区域表现为强弱不等的回声改变，全部病例术后2周行多普勒超声检查，16例肿瘤内血流几乎完全消失，6例肿瘤周边及内部有少量血流。术后2个月复查B超或CT， 转移瘤直径3.0 cm 3例中体积缩小30%以上者2例， 有效率66.6%，体积缩小不足30%或无明显变化1例，随后加作介入治疗，总有效率94.4%。
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2.2 不良反应和并发症：全组术后均有不同程度肝区疼痛和发热，体温波动在38～40 ℃之间，通过对症治疗后均能在1～2周内缓解。肝功能异常14例，占77.7%(14/18)，经保肝治疗后缓解。应激性溃疡 2 例，占11.1%(2/18)，经抑酸治疗后好转。右胸腔积液2例，占11.1%(2/18)，1例穿刺后好转，1例保守治疗后好转。漏胆1例，占5.5%(1/18)，行右上腹穿刺引流。无大出血、肿瘤破裂等严重并发症发生。
2.3 生存期：18例全部获得随访，无手术近期死亡。术后根据情况给以化学治疗。2例术后2个月内分别死于全身转移及肺转移，其余病例均存活超过6个月，最长1例迄今已达4年仍健在。
3 讨论
3.1 超声引导射频治疗转移性肝癌的优势：我们采用绵阳立德公司生产的国产多电极集束射频治疗仪，直径5 cm，一次性毁损最大可以在5 cm以上。这种技术采用B 超引导下操作或术中直视下操作，与手术相比， 射频治疗的适应范围较广，对原发性肝癌和转移性肝癌均有效，特别针对无手术指征的多数患者，应为首选。和手术治疗相比较，肿瘤局部复发率高于射频治疗治疗组，而远期的复发率则相当，1，3年的总体生存率和再发率并无显著差异[2]，本组88.9%的患者生存期均超过6个月。由于射频治疗能够更好的保护肝脏功能[3]，这对于无论是具有肝硬化背景的原发性肝癌，还是手术及化学治疗后肝功能有损伤的继发性肝癌均有重要意义。本组虽有77.7%的患者出现肝功能异常，但均为轻度异常，经过保肝治疗均能得到恢复。超声引导射频治疗转移性肝癌的另一个优势是创伤小，准确性高，安全性好，可反复多次进行。在B超准确引导下可避开重要血管和胆管， 属于微创治疗范畴。由于大血管内快速血流能迅速带走热量，即使多电极射频针尖插入血管内也不会烧坏血管致大出血。另外原发胃肠道肿瘤经受较大的手术打击后，如果再行转移性肝癌的手术切除将会给病人带来更大地创伤。多电极射频治疗恰好弥补了这一缺陷，能在相对较小创伤情况下完成原发及继发病灶的切除或毁损。第三个优势是对转移灶的治疗相对彻底，特别是转移瘤直径<3.0 cm的病灶及多发性病灶。本文3～5个病灶5例，采用手术方法显然不能彻底切除，应用超声引导射频治疗特别是术中超声引导射频治疗就很好地解决了这一难题。这也是本组术后生存期较长的重要原因，有1例结肠癌肝脏5个转移灶一期完成手术及超声引导射频治疗后生存4年仍健在。说明此方法是可以让胃肠道肿瘤肝转移治愈的一个重要手段。
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3.2 超声引导射频治疗转移性肝癌的方式选择：就胃肠道肿瘤肝转移的特点而言，直肠癌单个转移灶较多，而胃癌一般为多个转移灶。因此，本组5例直肠癌全部选择手术后体表穿刺治疗，而胃癌虽为多灶性肝转移，但病灶均较小，选择了术中超声引导射频治疗，不仅治疗相对彻底，还可发现肝脏深部体外难以发现的小病灶。就国产多电极集束射频治疗仪的电极特点而言，电极打开后肝组织越多越安全。因此，右肝宜选择术后超声引导射频治疗，而左肝较薄，如果术后体表穿刺易造成电极字母针扩展时伸出肝外，从而造成胃或其他脏器损伤。本组肝右叶14例中12例全部选择体表穿刺治疗，肝左叶2例选择术中治疗，均取得较好效果。但是对于胃肠道肿瘤肝转移无论是切除原发灶还是毁损及发灶都不是根治性治疗，应该把肝动脉栓塞化疗及腹腔灌注化疗结合起来，才可能争取更好地效果。
参考文献：
[1] 姜淮芜.进一步开展胃癌围手术期加强治疗[J].现代医药卫生，2008，24(10):1423.
, http://www.100md.com
[2] 陈敏华，刘吉斌，严 昆，等.超声引导射频消融治疗肝脏恶性肿瘤[J].中华超声影像学杂志，2001，10(7):404.
[3] Hong SN，Lee SY，Choi MS，et al.Comparing the outcomes of radio-frequency ablation and surgery in patients with a single small hepa-tocellular carcinoma and well-preserved hepatic function[J].J Clin Gastroenterol，2005，39(3):247.
收稿日期：2008-05-29, http://www.100md.com(刘廷良 姜淮芜 程瑞洪 肖仕明 吴 宸 何运胜 张 华)
【关键词】超声检查；射频治疗；转移癌；胃肠道肿瘤
文章编号：1009-5519(2008)18-2699-03 中图分类号：R73 文献标识码：A
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胃肠道肿瘤肝转移是手术中经常出现的难题。我们在原发病灶切除、腹腔温热灌注化疗、区域靶向注射的基础上[1]，利用B 超引导对转移性肝癌采用集束刀射频治疗取得较好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：2002年10月~2006年9月共收治胃肠道肿瘤肝转移患者28例，其中18例具有手术切除指征。行原发肿瘤切除术，胃癌8例，结肠癌5例，直肠癌5例。男16例，女2例，年龄38～76岁，平均58岁。转移灶肿瘤直径在0.5～8.5 cm之间，其中直径3.0 cm 3例 。病灶位于肝右叶14例，肝左叶2例，左右肝2例。病灶数量：有2个病灶8例，3～5个病灶5例，其余均为单发病灶。所有病例均无门脉癌栓形成或远处转移。
1.2 仪器设备：超声引导仪器为日产Aloka2000型及东芝PW6000型彩超仪。多电极射频针及射频发生器由绵阳立德公司生产，射频发生器功率10～100 W，频率50 kHz(型号LDRF-120S)，多电极射频针直径3.5 mm，外有绝缘套管层，打开时其头端由记忆金属制成的电极向外膨出，形成直径5.0 cm“伞形”治疗区域，一次治疗可形成直径5.0 cm的半球形毁损区。
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1.3 方法：术后治疗：患者行射频术前30 min肌内注射鲁米那钠0.1 g，取平卧或侧卧位，常规消毒铺巾。在超声引导下选择好进针路径，利多卡因局麻，用小圆刀切开一长10 mm皮肤切口，将直径3.5 mm的多电极射频针插至肿瘤底部，打开射频针，使其呈“伞形”散开，将射频发生器与射频针相连，逐步加大射频发射功率至80 W，烧灼完成后，射频针周围肿瘤组织发生凝固性坏死后形成高电阻抗，经电脑软件反馈调节，使射频仪的发射功率迅速降至10 W 以下。一次治疗完成后，将射频针收拢后退约1 cm，重复上述步骤，直至烧灼范围完全超出肿瘤区域。治疗一次时间为30～100 min，平均63 min。治疗后定期复查肝功能、B 超及CT。术中治疗：待原发灶切除后，术中表浅转移灶直视下穿刺，深部无法识别的转移灶在超声引导穿刺，打开射频针治疗同前。
2 结果
2.1 转移肿瘤治疗后声像图表现、大小及血流变化：射频治疗后B超检查主要显示为转移肿瘤区由术前低回声或等回声转变为极强回声，部分病灶呈外周强回声、中央低回声的环状改变，术后10天左右射频治疗区域表现为强弱不等的回声改变，全部病例术后2周行多普勒超声检查，16例肿瘤内血流几乎完全消失，6例肿瘤周边及内部有少量血流。术后2个月复查B超或CT， 转移瘤直径3.0 cm 3例中体积缩小30%以上者2例， 有效率66.6%，体积缩小不足30%或无明显变化1例，随后加作介入治疗，总有效率94.4%。
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2.2 不良反应和并发症：全组术后均有不同程度肝区疼痛和发热，体温波动在38～40 ℃之间，通过对症治疗后均能在1～2周内缓解。肝功能异常14例，占77.7%(14/18)，经保肝治疗后缓解。应激性溃疡 2 例，占11.1%(2/18)，经抑酸治疗后好转。右胸腔积液2例，占11.1%(2/18)，1例穿刺后好转，1例保守治疗后好转。漏胆1例，占5.5%(1/18)，行右上腹穿刺引流。无大出血、肿瘤破裂等严重并发症发生。
2.3 生存期：18例全部获得随访，无手术近期死亡。术后根据情况给以化学治疗。2例术后2个月内分别死于全身转移及肺转移，其余病例均存活超过6个月，最长1例迄今已达4年仍健在。
3 讨论
3.1 超声引导射频治疗转移性肝癌的优势：我们采用绵阳立德公司生产的国产多电极集束射频治疗仪，直径5 cm，一次性毁损最大可以在5 cm以上。这种技术采用B 超引导下操作或术中直视下操作，与手术相比， 射频治疗的适应范围较广，对原发性肝癌和转移性肝癌均有效，特别针对无手术指征的多数患者，应为首选。和手术治疗相比较，肿瘤局部复发率高于射频治疗治疗组，而远期的复发率则相当，1，3年的总体生存率和再发率并无显著差异[2]，本组88.9%的患者生存期均超过6个月。由于射频治疗能够更好的保护肝脏功能[3]，这对于无论是具有肝硬化背景的原发性肝癌，还是手术及化学治疗后肝功能有损伤的继发性肝癌均有重要意义。本组虽有77.7%的患者出现肝功能异常，但均为轻度异常，经过保肝治疗均能得到恢复。超声引导射频治疗转移性肝癌的另一个优势是创伤小，准确性高，安全性好，可反复多次进行。在B超准确引导下可避开重要血管和胆管， 属于微创治疗范畴。由于大血管内快速血流能迅速带走热量，即使多电极射频针尖插入血管内也不会烧坏血管致大出血。另外原发胃肠道肿瘤经受较大的手术打击后，如果再行转移性肝癌的手术切除将会给病人带来更大地创伤。多电极射频治疗恰好弥补了这一缺陷，能在相对较小创伤情况下完成原发及继发病灶的切除或毁损。第三个优势是对转移灶的治疗相对彻底，特别是转移瘤直径<3.0 cm的病灶及多发性病灶。本文3～5个病灶5例，采用手术方法显然不能彻底切除，应用超声引导射频治疗特别是术中超声引导射频治疗就很好地解决了这一难题。这也是本组术后生存期较长的重要原因，有1例结肠癌肝脏5个转移灶一期完成手术及超声引导射频治疗后生存4年仍健在。说明此方法是可以让胃肠道肿瘤肝转移治愈的一个重要手段。
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3.2 超声引导射频治疗转移性肝癌的方式选择：就胃肠道肿瘤肝转移的特点而言，直肠癌单个转移灶较多，而胃癌一般为多个转移灶。因此，本组5例直肠癌全部选择手术后体表穿刺治疗，而胃癌虽为多灶性肝转移，但病灶均较小，选择了术中超声引导射频治疗，不仅治疗相对彻底，还可发现肝脏深部体外难以发现的小病灶。就国产多电极集束射频治疗仪的电极特点而言，电极打开后肝组织越多越安全。因此，右肝宜选择术后超声引导射频治疗，而左肝较薄，如果术后体表穿刺易造成电极字母针扩展时伸出肝外，从而造成胃或其他脏器损伤。本组肝右叶14例中12例全部选择体表穿刺治疗，肝左叶2例选择术中治疗，均取得较好效果。但是对于胃肠道肿瘤肝转移无论是切除原发灶还是毁损及发灶都不是根治性治疗，应该把肝动脉栓塞化疗及腹腔灌注化疗结合起来，才可能争取更好地效果。
参考文献：
[1] 姜淮芜.进一步开展胃癌围手术期加强治疗[J].现代医药卫生，2008，24(10):1423.
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[2] 陈敏华，刘吉斌，严 昆，等.超声引导射频消融治疗肝脏恶性肿瘤[J].中华超声影像学杂志，2001，10(7):404.
[3] Hong SN，Lee SY，Choi MS，et al.Comparing the outcomes of radio-frequency ablation and surgery in patients with a single small hepa-tocellular carcinoma and well-preserved hepatic function[J].J Clin Gastroenterol，2005，39(3):247.
收稿日期：2008-05-29, http://www.100md.com(刘廷良 姜淮芜 程瑞洪 肖仕明 吴 宸 何运胜 张 华)