37例老年胃癌根治术近期并发症的临床分析
【摘要】目的：分析老年胃恶性肿瘤的手术并发症及其相关因素。方法：对2002年1月~2006年7月已施行的经腹胃癌根治术96例，按年龄分老年组(≥65岁)和中青年组(<65岁，分析两组间术中、术后并发症及其处理。结果：死亡1例，占1.04%。近期总并发症老年组发生率为29.72%，中青年组16.91%，差异有显著性；心肺疾患与营养不良，老年组为18.91%和13.51%，而中青年组为1.69%和3.38%，差异有显著性。结论：虽然老年患者术后并发症发生率明显高于中青年患者，但绝大多数老年患者经术前原有疾病控制、术中慎重解剖并细致的手术操作、术后密切监护、饮食调节、及时处理均能胜任根治性胃大部切除术。
【关键词】胃癌根治术；并发症；老年
文章编号：1009-5519(2008)18-2707-03 中图分类号：R73 文献标识码：A
胃癌患者多为老年人或者年龄结构相对较大者，术前多有营养不良表现，甚至有恶病质。而胃癌根治术不仅切除胃迷走神经和胃幽门窦，同时清扫淋巴结，甚至联合脏器切除，手术范围大，创伤时间长，手术出血量多，手术并发症也较一般胃手术为多。我院2002年1月~2006年7月施行的96例胃癌根治术，现对其中老年胃癌根治术近期并发症进行分析探讨。
, 百拇医药
1 资料及方法
1.1 一般资料：2002年1月~2006年7月施行的96例胃癌根治术，男60例，女36例；年龄34～87岁，平均61岁。其中贲门癌15例，胃底癌5例，胃体癌25例，胃窦癌51例。将其按照年龄分为老年组(≥65岁)37例和中青年组(<65岁)59例，对比分析两组之间并发症发生情况。
1.2 手术方法：(1)所有病例均按胃癌标准根治术D2、D3方法切除病灶并淋巴清扫，胃切除范围在70%~75%。(2)近端胃大部切除术残胃均以吻合器与食管吻合；远端胃大部切除多进行毕I式胃、十二指肠吻合，其中部分使用吻合器。(3)远端胃大部切除毕II式吻合实施结肠前远端对大弯胃空肠吻合，空肠输入襻距屈氏韧带20 cm左右。(4)重建完毕后，所有病例均放置胃管并使之通过吻合口或输入襻，近端胃大部切除术后均留置腹腔引流管。
1.3 术后处理：(1)术后应用广谱抗生素。(2)静脉输液，维持营养及水、电解质平衡。术前营养情况差或有贫血者适当输血或血浆。(3)禁食，持续胃肠减压2~3天，记出入量。(4)术后3~4天胃肠道功能恢复后即开始进流质饮食，术后5~6天开始进半流质饮食，以后逐步增加饮食量。(5)术后加强肺部护理，勤翻身，雾化吸入，帮助咳痰与保持腹腔引流和胃肠减压管通畅。
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1.4 统计方法：并发症发生率的统计采用卡方分析，统计采用SPSS11.0统计软件，P
表2显示，老年组总并发症11例(29.72%)，平均住院日29天。中青年组并发症10例(16.91%)，平均住院日28.2天，总并发症率老年组高于中青年组，有明显差别，平均住院日无明显差异。在心肺疾患和营养不良的发生率老年组明显高于中青年组，且老年组中1例因术后第五天突发大面积脑溢血，迅速昏迷，抢救无效死亡。
3 讨论
3.1 随着平均寿命的延长，患胃癌的老年患者比例呈明显增长趋势，传统对于老年胃癌患者手术治疗多十分慎重，术中操作趋于保守，在需要大范围根治时甚至采取局部姑息处理。随着手术技术和人体认知的进展，这一概念已有较大改变。本组并发症老年组近期为29.72%，中青年组为16.91%，存在明显差异；但死亡率仅为1.04%，住院时间无明显差异，术后均痊愈出院，说明绝大多数老年患者可以胜任胃癌根治术。
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3.2 本文老年组近2/3患者术前存在原发心血管疾病和(或)肺功能不良，术后心肺疾患的发生率为18.91%，7例发生并发症患者中4例有原发心血管疾病。这主要是老年患者施行手术时，其代偿机制不足以维持血流动力学的稳定性。故手术前后全面的检查，正确地判断、决策及适当的处理对手术的成功与患者的术后恢复极为重要，手术后更应注意患者的心肺功能监测，适当给予利尿剂，以防止肺水肿。另外雾化吸入、经常拍背帮助咳痰，改善肺功能，预防感染。
3.3 漏：胃大部切除术漏的发生常见为吻合口漏、十二指肠残端漏、胃残端漏以及胆胰漏等。吻合口漏与胃残端漏是胃切除术后严重的并发症。多系吻合口张力过大、缝线过紧或过松、全层缝合不完全所致，若患者同时有低蛋白血症、严重营养不良，则漏更易发生。老年组与中青年组间无显著差异。本组中1例吻合口漏因近端胃保留过多血供不良导致，再次手术改行毕II式后痊愈。另1例根治性近端胃大部切除术使用吻合器胃、食管吻合，术中食管周围解剖过多，术后吻合口漏入纵隔并破入左侧胸腔，经胸腔、纵隔引流保守治疗后痊愈出院。1例使用吻合器的根治性远端胃大部切除毕I式吻合术后胃残端漏，经再次手术发现闭合器关闭的残端与吻合口距离过近。因此，术中在符合淋巴结清扫要求的情况下，应考虑到吻合口的血供，不应为求根治而过多的去除胃周、食管周血管脂肪组织。同时应保障吻合口的松弛状态，十二指肠外侧腹膜切开可以有效地减轻吻合口张力。在使用吻合器时，残端关闭距离吻合口至少1 cm以上。术后一旦发生漏，一定要保持引流通畅和必要的营养支持，在无法保证通畅引流时应及时手术治疗。
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3.4 出血：术后腹腔出血原因多为术中胃周或网膜血管结扎不牢或缝线滑脱所致，脾脏损伤也可出现术后迟发性出血。在两组病例中也有术野出血现象，所幸出血量少且对症保守治疗即未继续出血，组间比较无明显差别。因此，术中止血要严密彻底，对血管应逐一仔细牢靠结扎，术前术后应用维生素k ，以改善凝血功能。术后消化道出血原因较多，最常见为吻合口及胃小弯残端、十二指肠残端术中止血不完善、黏膜加缩或缝线结扎过松等引起，本组术后即刻出血3例，2例经对症保守治疗出血停止，另1例以间歇1~3日出现黑便及呕吐咖啡色样胃液和少量血块为主要表现，在使用洛赛克、立止血以及输注血小板、冷沉淀后仍未能止血，在决定手术探查前出血停止并痊愈出院，未能得知具体出血原因。
3.5 胃瘫：胃瘫是胃大部切除术后早期出现的并发症，多发生于根治性胃大部切除术后饮食由流质向半流质过渡时。据复旦大学附属中山医院统计的结果，根治性远端胃大部切除术术后胃瘫的发生率为4.7%。本组胃瘫6例，其中老年组2例占5.4%，中青年组4例占6.77%，总比例为6.25%，略高于4.7%。3例经1~2周持续胃肠减压痊愈，3例因药物治疗无效改用胃镜刺激配合针灸刺激后痊愈。胃瘫的原因较多且尚无明确定论，大致与手术激活交感神经系统使胃肠交感神经抑制性活动加强、手术操作迷走神经影响胃肠道的运动功能、胃完整性破坏致使胃排空失调等有关。胃瘫的预防应尽量松解胃小弯，使吻合口呈垂直状态，避免吻合口缝合过多造成的吻合口水肿。一旦明确胃瘫，首选保守治疗，切忌盲目尝试二次手术。
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3.6 急性梗阻：文献报道吻合口梗阻发生率为5%左右。两组近8%略高于平均值，与吻合口炎性水肿有关，经保守治疗后明显改善。但本组8例中有5例发生在胃食管吻合后，可能与吻合器使用后又加固缝合有关。
3.7 营养不良：本组有7例，其中老年组4例占13.51%，中青年组3例占3.38%，可见根治性胃大部切除术对于老年患者术后胃肠道吸收功能影响明显高于中青年组。营养不良多系术后胃肠道吸收功能紊乱所致，老年患者本身胃肠功能较中青年低下，胃切除过多导致小胃综合征、慢性梗阻综合征、倾倒综合征等都进一步影响了胃肠功能。通过术后饮食调节，增加维生素、铁质等的摄入，可以有效地改变这一状况。
综上所述，对于老年患者，仔细的术前病情评估，严密的手术方案和周密的术前、术中、术后监测和护理可安全度过围手术期，术后细致的饮食与生活指导，可显著改善生存质量。因此，老年患者完全可以胜任根治性胃大部切除手术，而且在条件许可情况下也应积极手术治疗，此外，重视胃镜的普及与胃癌的早期筛查，经验丰富的手术人员固定术式和提高外科医生的操作技术水平，可明显降低老年患者胃癌根治术的并发症及死亡率。
参考文献：
[1] 蔡一亭，秦新裕.根治性胃大部切除术胃瘫手术后并发症[J].中国实用外科杂志，1999，19( 6):338.
[2] 冯玉满.1242例胃癌术后近期的并发症及其防治[J].中国肿瘤临床，1994，21(4):276.
[3] 翁少涛.高龄胃癌52例临床分析[J].广州医药，2001，32(5):21.
收稿日期：2008-06-02 修回日期：2008-06-05, 百拇医药(胡 星 陶 峰 曹连明)
【关键词】胃癌根治术；并发症；老年
文章编号：1009-5519(2008)18-2707-03 中图分类号：R73 文献标识码：A
胃癌患者多为老年人或者年龄结构相对较大者，术前多有营养不良表现，甚至有恶病质。而胃癌根治术不仅切除胃迷走神经和胃幽门窦，同时清扫淋巴结，甚至联合脏器切除，手术范围大，创伤时间长，手术出血量多，手术并发症也较一般胃手术为多。我院2002年1月~2006年7月施行的96例胃癌根治术，现对其中老年胃癌根治术近期并发症进行分析探讨。
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1 资料及方法
1.1 一般资料：2002年1月~2006年7月施行的96例胃癌根治术，男60例，女36例；年龄34～87岁，平均61岁。其中贲门癌15例，胃底癌5例，胃体癌25例，胃窦癌51例。将其按照年龄分为老年组(≥65岁)37例和中青年组(<65岁)59例，对比分析两组之间并发症发生情况。
1.2 手术方法：(1)所有病例均按胃癌标准根治术D2、D3方法切除病灶并淋巴清扫，胃切除范围在70%~75%。(2)近端胃大部切除术残胃均以吻合器与食管吻合；远端胃大部切除多进行毕I式胃、十二指肠吻合，其中部分使用吻合器。(3)远端胃大部切除毕II式吻合实施结肠前远端对大弯胃空肠吻合，空肠输入襻距屈氏韧带20 cm左右。(4)重建完毕后，所有病例均放置胃管并使之通过吻合口或输入襻，近端胃大部切除术后均留置腹腔引流管。
1.3 术后处理：(1)术后应用广谱抗生素。(2)静脉输液，维持营养及水、电解质平衡。术前营养情况差或有贫血者适当输血或血浆。(3)禁食，持续胃肠减压2~3天，记出入量。(4)术后3~4天胃肠道功能恢复后即开始进流质饮食，术后5~6天开始进半流质饮食，以后逐步增加饮食量。(5)术后加强肺部护理，勤翻身，雾化吸入，帮助咳痰与保持腹腔引流和胃肠减压管通畅。
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1.4 统计方法：并发症发生率的统计采用卡方分析，统计采用SPSS11.0统计软件，P
表2显示，老年组总并发症11例(29.72%)，平均住院日29天。中青年组并发症10例(16.91%)，平均住院日28.2天，总并发症率老年组高于中青年组，有明显差别，平均住院日无明显差异。在心肺疾患和营养不良的发生率老年组明显高于中青年组，且老年组中1例因术后第五天突发大面积脑溢血，迅速昏迷，抢救无效死亡。
3 讨论
3.1 随着平均寿命的延长，患胃癌的老年患者比例呈明显增长趋势，传统对于老年胃癌患者手术治疗多十分慎重，术中操作趋于保守，在需要大范围根治时甚至采取局部姑息处理。随着手术技术和人体认知的进展，这一概念已有较大改变。本组并发症老年组近期为29.72%，中青年组为16.91%，存在明显差异；但死亡率仅为1.04%，住院时间无明显差异，术后均痊愈出院，说明绝大多数老年患者可以胜任胃癌根治术。
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3.2 本文老年组近2/3患者术前存在原发心血管疾病和(或)肺功能不良，术后心肺疾患的发生率为18.91%，7例发生并发症患者中4例有原发心血管疾病。这主要是老年患者施行手术时，其代偿机制不足以维持血流动力学的稳定性。故手术前后全面的检查，正确地判断、决策及适当的处理对手术的成功与患者的术后恢复极为重要，手术后更应注意患者的心肺功能监测，适当给予利尿剂，以防止肺水肿。另外雾化吸入、经常拍背帮助咳痰，改善肺功能，预防感染。
3.3 漏：胃大部切除术漏的发生常见为吻合口漏、十二指肠残端漏、胃残端漏以及胆胰漏等。吻合口漏与胃残端漏是胃切除术后严重的并发症。多系吻合口张力过大、缝线过紧或过松、全层缝合不完全所致，若患者同时有低蛋白血症、严重营养不良，则漏更易发生。老年组与中青年组间无显著差异。本组中1例吻合口漏因近端胃保留过多血供不良导致，再次手术改行毕II式后痊愈。另1例根治性近端胃大部切除术使用吻合器胃、食管吻合，术中食管周围解剖过多，术后吻合口漏入纵隔并破入左侧胸腔，经胸腔、纵隔引流保守治疗后痊愈出院。1例使用吻合器的根治性远端胃大部切除毕I式吻合术后胃残端漏，经再次手术发现闭合器关闭的残端与吻合口距离过近。因此，术中在符合淋巴结清扫要求的情况下，应考虑到吻合口的血供，不应为求根治而过多的去除胃周、食管周血管脂肪组织。同时应保障吻合口的松弛状态，十二指肠外侧腹膜切开可以有效地减轻吻合口张力。在使用吻合器时，残端关闭距离吻合口至少1 cm以上。术后一旦发生漏，一定要保持引流通畅和必要的营养支持，在无法保证通畅引流时应及时手术治疗。
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3.4 出血：术后腹腔出血原因多为术中胃周或网膜血管结扎不牢或缝线滑脱所致，脾脏损伤也可出现术后迟发性出血。在两组病例中也有术野出血现象，所幸出血量少且对症保守治疗即未继续出血，组间比较无明显差别。因此，术中止血要严密彻底，对血管应逐一仔细牢靠结扎，术前术后应用维生素k ，以改善凝血功能。术后消化道出血原因较多，最常见为吻合口及胃小弯残端、十二指肠残端术中止血不完善、黏膜加缩或缝线结扎过松等引起，本组术后即刻出血3例，2例经对症保守治疗出血停止，另1例以间歇1~3日出现黑便及呕吐咖啡色样胃液和少量血块为主要表现，在使用洛赛克、立止血以及输注血小板、冷沉淀后仍未能止血，在决定手术探查前出血停止并痊愈出院，未能得知具体出血原因。
3.5 胃瘫：胃瘫是胃大部切除术后早期出现的并发症，多发生于根治性胃大部切除术后饮食由流质向半流质过渡时。据复旦大学附属中山医院统计的结果，根治性远端胃大部切除术术后胃瘫的发生率为4.7%。本组胃瘫6例，其中老年组2例占5.4%，中青年组4例占6.77%，总比例为6.25%，略高于4.7%。3例经1~2周持续胃肠减压痊愈，3例因药物治疗无效改用胃镜刺激配合针灸刺激后痊愈。胃瘫的原因较多且尚无明确定论，大致与手术激活交感神经系统使胃肠交感神经抑制性活动加强、手术操作迷走神经影响胃肠道的运动功能、胃完整性破坏致使胃排空失调等有关。胃瘫的预防应尽量松解胃小弯，使吻合口呈垂直状态，避免吻合口缝合过多造成的吻合口水肿。一旦明确胃瘫，首选保守治疗，切忌盲目尝试二次手术。
, http://www.100md.com
3.6 急性梗阻：文献报道吻合口梗阻发生率为5%左右。两组近8%略高于平均值，与吻合口炎性水肿有关，经保守治疗后明显改善。但本组8例中有5例发生在胃食管吻合后，可能与吻合器使用后又加固缝合有关。
3.7 营养不良：本组有7例，其中老年组4例占13.51%，中青年组3例占3.38%，可见根治性胃大部切除术对于老年患者术后胃肠道吸收功能影响明显高于中青年组。营养不良多系术后胃肠道吸收功能紊乱所致，老年患者本身胃肠功能较中青年低下，胃切除过多导致小胃综合征、慢性梗阻综合征、倾倒综合征等都进一步影响了胃肠功能。通过术后饮食调节，增加维生素、铁质等的摄入，可以有效地改变这一状况。
综上所述，对于老年患者，仔细的术前病情评估，严密的手术方案和周密的术前、术中、术后监测和护理可安全度过围手术期，术后细致的饮食与生活指导，可显著改善生存质量。因此，老年患者完全可以胜任根治性胃大部切除手术，而且在条件许可情况下也应积极手术治疗，此外，重视胃镜的普及与胃癌的早期筛查，经验丰富的手术人员固定术式和提高外科医生的操作技术水平，可明显降低老年患者胃癌根治术的并发症及死亡率。
参考文献：
[1] 蔡一亭，秦新裕.根治性胃大部切除术胃瘫手术后并发症[J].中国实用外科杂志，1999，19( 6):338.
[2] 冯玉满.1242例胃癌术后近期的并发症及其防治[J].中国肿瘤临床，1994，21(4):276.
[3] 翁少涛.高龄胃癌52例临床分析[J].广州医药，2001，32(5):21.
收稿日期：2008-06-02 修回日期：2008-06-05, 百拇医药(胡 星 陶 峰 曹连明)