外膜束膜联合缝合法在治疗上肢神经损伤中的应用
【摘要】目的：探讨外膜束膜联合缝合法在治疗周围神经损伤中的应用。方法：通过临床应用外膜束膜联合缝合法修复上肢神经损伤，并分析国内常用的神经外膜缝合法和神经束膜缝合法的应用情况，提出该方法在治疗中有其优越性。结果：临床治疗30例，术后随访6~24个月，肢体运动感觉恢复满意。结论：利用外膜束膜联合缝合法修复神经损伤，符合神经修复要求，利于神经纤维再生，便于操作。
【关键词】 神经损伤 ；显微外科手术；缝合法
文章编号：1009-5519(2008)19-2864-01 中图分类号：R6 文献标识码：A
周围神经损伤的显微外科修复已成为临床神经损伤治疗的确切方法之一。目前临床常采用的神经缝合方法有外膜缝合法和束膜缝合法。鉴于这两种方法在治疗中各有利弊，我院在2004年7月~2007年6月通过对30例上肢神经损伤的治疗观察认为，采用外膜束膜联合缝合法对治疗周围神经损伤有其优越性，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组30例(42条神经)，男22例，女8例，年龄15~59岁，平均26岁。致伤原因:锐器致伤18例，电动工具致伤8例，车祸伤2例，机器绞伤2例。开放性损伤25例，闭合性损伤5例，其中陈旧性损伤6例。损伤部位:上臂8例，前臂15例，手部7例。正中神经18条，桡神经9条，尺神经13条，肌皮神经2条。外伤多合并有肌腱肌肉损伤，肱骨、尺桡骨、掌骨骨折，血管损伤等。术前经查体均查出神经支配区肢体运动与感觉障碍。
1.2 手术方法：用臂丛或全身麻醉、常规气囊止血带下手术。经清创和查明伤情后，先予骨折复位克氏针或钢板固定，按由深层至浅层顺序修复损伤肌肉、肌腱组织，合并动脉损伤者加行端端吻合。在探查神经损伤情况时，明确所有病例在断端行清创和神经瘤切除处理后缺损在2 cm以内，不需行神经移植修复，并不需要过度屈曲肢体下修复神经。在无明显张力的情况下，根据损伤平面神经的解剖位置、外形、血管走向等体征，显微镜下以8-0~9-0无损伤涤纶线行神经外膜束膜联合缝合术。术后用石膏托固定4~6周，常规使用甲钴胺、维生素B1、维生素B6、地巴唑四联药物营养神经治疗，早期开展康复锻炼，必要时行二期神经、肌腱松解术。
2 结果
30例患者术后随访时间6~24个月，平均16个月。根据中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准评分[1]：优15例，良7例，可6例，差2例，优良率为73.3%。
3 讨论
3.1 上肢外伤常合并周围神经损伤，除腋神经因其走行径路隐蔽且行程较短不易损伤外，肌皮神经、正中神经、桡神经及尺神经等4大神经均可受直接或间接损伤。根据损伤部位解剖特点还可能出现同时多根神经损伤、动脉损伤等情况。鉴于骨折、肌腱或神经损伤均可导致肢体功能障碍，因此术前和术中应常规进行神经检查，以确定有无神经损伤及损伤部位、程度，作好记录，以利于确定治疗方案和疗效评估。
3.2 目前国内经典的神经吻合方法为神经外膜缝合法或神经束膜缝合法，也有部分医院采用外膜束膜联合缝合法，但是很少报道。钟世镇等[2] 对神经吻合方法提出的指导原则是:神经干的远端宜选用束组或束膜缝合术，神经干的近端宜采用神经外膜缝合术。结缔组织多处宜用束膜缝合法，结缔组织少处宜用外膜缝合法。何波等[3]认为缝合方法的选择应根据神经断面情况决定，断面以束为主时应用束膜缝合，以鞘为主时应用鞘膜缝合，端侧缝合原则上不采用。传统的神经缝合方法主要是神经外膜缝合法。随着显微外科技术的研究深入，促进了神经束膜缝合的发展，该方法在临床上应用的关键是缝合中力求对神经功能束的准确对位。然而，通过我们的临床工作体会认为：外膜缝合法较简单，但易出现神经束组、纤维对位不佳，难免发生纤维受扭曲、挤压、折叠、旋转等移位，从而影响按一定规律排列的感觉和运动纤维的走向，手术效果也难免受影响。束膜缝合法则需要较仔细地解剖出各神经束，外膜受损大，且缝合费时、难度大、技术要求高，效果虽较好，但是在基层推广应用受到限制。
3.3 由于神经组织内存在丰富的营养血管，以及膜结构中(主要是外膜)存在胶元纤维、弹性纤维等组成，它们在营养神经，保护神经结构的完整性中具有的重要作用。如何在手术中做到既良好的修复束膜组织，又能够保存外膜结构就相当重要。为促进损伤神经修复，如何做到既使神经各束组良好对位，又保存具有重要意义的外膜结构，我们对30例患者进行了束膜外膜联合缝合法治疗和相关经验总结。外膜束膜联合缝合法，顾名思义就是在神经缝接过程中，同时修复束膜与外膜的一种新式缝合方法。我们在术中根据各神经的解剖位置、外观和束组形态以及微小血管分布情况，力求对神经功能束准确对位后，可采用两定点或三定点法将神经束膜和外膜同时缝合固定，以不损伤营养血管为原则，最后在无张力下修复其他部位的神经束外膜。这样可以较好地恢复了神经结构的完整性，同时又因为各神经束组之间未直接缝合而保留一定的小间隙，非常利于神经纤维的再生。再则，手术操作难度不高，只要初步掌握显微外科缝合技术就能顺利开展，即使是基层医院也能很好掌握。我们通过对患者术后一系列积极的康复治疗，除2例肘以上尺神经患者效果差外，其余病例均达到了预期的疗效。
参考文献:
[1] 潘达德，顾玉东，侍 德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16:130.
[2] 钟世镇，徐达传，丁自海.显微外科临床解剖学[M].济南:山东科学技术出版社，2000.372.
[3] 何 波，段永壮，王增涛.周围神经损伤的诊治研究进展[J].生物骨科材料与临床研究，2007，4：33.
收稿日期：2008-05-16, 百拇医药(李震华 许 峰 张中兴)
【关键词】 神经损伤 ；显微外科手术；缝合法
文章编号：1009-5519(2008)19-2864-01 中图分类号：R6 文献标识码：A
周围神经损伤的显微外科修复已成为临床神经损伤治疗的确切方法之一。目前临床常采用的神经缝合方法有外膜缝合法和束膜缝合法。鉴于这两种方法在治疗中各有利弊，我院在2004年7月~2007年6月通过对30例上肢神经损伤的治疗观察认为，采用外膜束膜联合缝合法对治疗周围神经损伤有其优越性，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组30例(42条神经)，男22例，女8例，年龄15~59岁，平均26岁。致伤原因:锐器致伤18例，电动工具致伤8例，车祸伤2例，机器绞伤2例。开放性损伤25例，闭合性损伤5例，其中陈旧性损伤6例。损伤部位:上臂8例，前臂15例，手部7例。正中神经18条，桡神经9条，尺神经13条，肌皮神经2条。外伤多合并有肌腱肌肉损伤，肱骨、尺桡骨、掌骨骨折，血管损伤等。术前经查体均查出神经支配区肢体运动与感觉障碍。
1.2 手术方法：用臂丛或全身麻醉、常规气囊止血带下手术。经清创和查明伤情后，先予骨折复位克氏针或钢板固定，按由深层至浅层顺序修复损伤肌肉、肌腱组织，合并动脉损伤者加行端端吻合。在探查神经损伤情况时，明确所有病例在断端行清创和神经瘤切除处理后缺损在2 cm以内，不需行神经移植修复，并不需要过度屈曲肢体下修复神经。在无明显张力的情况下，根据损伤平面神经的解剖位置、外形、血管走向等体征，显微镜下以8-0~9-0无损伤涤纶线行神经外膜束膜联合缝合术。术后用石膏托固定4~6周，常规使用甲钴胺、维生素B1、维生素B6、地巴唑四联药物营养神经治疗，早期开展康复锻炼，必要时行二期神经、肌腱松解术。
2 结果
30例患者术后随访时间6~24个月，平均16个月。根据中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准评分[1]：优15例，良7例，可6例，差2例，优良率为73.3%。
3 讨论
3.1 上肢外伤常合并周围神经损伤，除腋神经因其走行径路隐蔽且行程较短不易损伤外，肌皮神经、正中神经、桡神经及尺神经等4大神经均可受直接或间接损伤。根据损伤部位解剖特点还可能出现同时多根神经损伤、动脉损伤等情况。鉴于骨折、肌腱或神经损伤均可导致肢体功能障碍，因此术前和术中应常规进行神经检查，以确定有无神经损伤及损伤部位、程度，作好记录，以利于确定治疗方案和疗效评估。
3.2 目前国内经典的神经吻合方法为神经外膜缝合法或神经束膜缝合法，也有部分医院采用外膜束膜联合缝合法，但是很少报道。钟世镇等[2] 对神经吻合方法提出的指导原则是:神经干的远端宜选用束组或束膜缝合术，神经干的近端宜采用神经外膜缝合术。结缔组织多处宜用束膜缝合法，结缔组织少处宜用外膜缝合法。何波等[3]认为缝合方法的选择应根据神经断面情况决定，断面以束为主时应用束膜缝合，以鞘为主时应用鞘膜缝合，端侧缝合原则上不采用。传统的神经缝合方法主要是神经外膜缝合法。随着显微外科技术的研究深入，促进了神经束膜缝合的发展，该方法在临床上应用的关键是缝合中力求对神经功能束的准确对位。然而，通过我们的临床工作体会认为：外膜缝合法较简单，但易出现神经束组、纤维对位不佳，难免发生纤维受扭曲、挤压、折叠、旋转等移位，从而影响按一定规律排列的感觉和运动纤维的走向，手术效果也难免受影响。束膜缝合法则需要较仔细地解剖出各神经束，外膜受损大，且缝合费时、难度大、技术要求高，效果虽较好，但是在基层推广应用受到限制。
3.3 由于神经组织内存在丰富的营养血管，以及膜结构中(主要是外膜)存在胶元纤维、弹性纤维等组成，它们在营养神经，保护神经结构的完整性中具有的重要作用。如何在手术中做到既良好的修复束膜组织，又能够保存外膜结构就相当重要。为促进损伤神经修复，如何做到既使神经各束组良好对位，又保存具有重要意义的外膜结构，我们对30例患者进行了束膜外膜联合缝合法治疗和相关经验总结。外膜束膜联合缝合法，顾名思义就是在神经缝接过程中，同时修复束膜与外膜的一种新式缝合方法。我们在术中根据各神经的解剖位置、外观和束组形态以及微小血管分布情况，力求对神经功能束准确对位后，可采用两定点或三定点法将神经束膜和外膜同时缝合固定，以不损伤营养血管为原则，最后在无张力下修复其他部位的神经束外膜。这样可以较好地恢复了神经结构的完整性，同时又因为各神经束组之间未直接缝合而保留一定的小间隙，非常利于神经纤维的再生。再则，手术操作难度不高，只要初步掌握显微外科缝合技术就能顺利开展，即使是基层医院也能很好掌握。我们通过对患者术后一系列积极的康复治疗，除2例肘以上尺神经患者效果差外，其余病例均达到了预期的疗效。
参考文献:
[1] 潘达德，顾玉东，侍 德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16:130.
[2] 钟世镇，徐达传，丁自海.显微外科临床解剖学[M].济南:山东科学技术出版社，2000.372.
[3] 何 波，段永壮，王增涛.周围神经损伤的诊治研究进展[J].生物骨科材料与临床研究，2007，4：33.
收稿日期：2008-05-16, 百拇医药(李震华 许 峰 张中兴)