急性脑梗死的辨证观察及护理
文章编号：1009-5519(2008)19-2963-02 中图分类号：R47 文献标识码：B
急性脑梗死中医属“中风”的范畴，我科于2005年10月~2007年6月共收治急性脑梗死患者62例，均符合第四届全国脑血管病学术会议通过的诊断标准[1]，首次发病，并经头颅CT或MRT确诊为脑梗死。
中风的主要病理机制：风为始发因素，风能助痰，痰能化风，痰能生瘀，瘀能生痰、生风，故治疗上应熄风、化痰、活血。临床上对62例急性脑梗死辨证分型的观察、施护，降低了急性期死亡率和致残率，防止了并发症，提高了生存质量，促进了康复，现报道如下。
1 肝肾阴虚，肝阳上亢型
1.1 辨证：由于患者素体气血不足或肝肾阴亏，在忧思恼怒；嗜酒饮食或房劳过度或外邪侵袭等诱因作用下致肝阳暴涨、阳化风动、气随血逆、内风时起、风邪入中。临床表现：突然口眼歪斜，半身不遂，言语不利，平素头痛头晕，少寐多梦，耳鸣目眩，舌苔薄白，脉沉、细数。
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1.2 观察及施护
1.2.1 稳定患者的情绪：为患者及家属讲解此病发病的原因、目前的诊断、治疗方案、转归，作良好的护患沟通，建立良好的护患关系。生活上热情关心，经常问候，讲解治病期间患者及家属应注意事项，说明紧张、焦虑的情绪对疾病预后的影响。减轻患者思想包袱，消除顾虑，亲自为患者作好生活护理，提高信任，融洽医患关系，给予心理上支持、鼓励，使其对疾病愈后有正确认识，树立信心，在急性期能较好地控制自己的情绪，保持平和心态，主动、积极配合治疗和护理。
1.2.2 血压监测：急性期，由于患者精神极度紧张，交感神经兴奋性增高，全身细小动脉痉挛，外周阻力增加，血压骤然升高，且波动大，特别是舒张压的变化，最好控制血压在正常稍高水平或原基础水平上。不能降得过低，以免影响脑供血。同时，要根据血压的昼夜节律“双峰一谷”[2]择时监测血压：即正常人在2：00~3：00处于低谷，以后呈上升倾向，早晨起床活动后迅速上升，在8：00~9：00达到第一峰结，白天基本上处于相对较高水平：在17：00~18：00可略高为第二峰结，以后又缓慢下降。护士必须掌握此变化规律，在7：00~8：00、12：00~13：00、16：00~18：00和入睡前测量比较合适[3]。同时嘱咐患者第一周绝对卧床休息，不能随便搬动患者，照顾好患者生活起居，注意防寒保暖，特别是气温骤降时应及时添加衣服。指导和协助家属翻身，动作不宜过大，尽量保持健侧在下，患侧在上的侧卧位或半侧卧位，避免患者自己使力，引起血压骤增骤降，加重脑梗死。
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1.3 观察偏瘫程度：采取中华医学会推荐的神经功能缺损程度评定指标(CNS)[4]及日常生活能力(ADL)评定指标[5]进行测评分型。了解患者感觉功能、四肢运动、皮肤末梢循环情况。护理时向患者说明早期功能恢复的关键为起病后6个月内，尤其是起病的前3个月。一般来说，起病后3 d左右在生命体征平稳的情况下即可进行康复治疗。首先须保持良好的肢体功能位，避免上肢屈曲、下肢伸展、足下垂内翻的模式。可进行被动肢体运动，如肢体穴位按摩，瘫痪上肢取曲池、少海、合谷、内关穴，下肢取内外膝眼、昆仑、照海、承山、涌泉穴[6]。同时鼓励和指导患者进行主动肢体运动及日常生活自理能力训练，将心理护理和语言训练贯穿始终。训练必须掌握时机，避开血压高峰时间。其次，根据其感觉功能的评估，指导合理使用热水袋，防止烫伤；眼睑不能闭合，球结膜水肿者，用清洁湿纱布或生理盐水棉签随时拭起眼角分泌物，睡眠时用清洁纱布盖上或涂擦眼药膏，以防风吹，灰尘的刺激，引起结膜炎；口角流涎者用干软毛巾垫于颌下，保持其干燥、清洁，每日作口腔护理2次，维持良好的自我形象，增进食欲。
, 百拇医药 2 痰热腑实型
2.1 辨证：患者体形多肥胖，过食肥甘厚腻，常伤及脾、肺，古人常有“肥人多痰”、“脾为生痰之源”、“肺为贮痰之器”之说，加之七情、六欲、劳倦等均可导致痰邪俱生，再由肝风夹痰横窜经络，阻滞气血运行，经络失常。临床表现：轻者口眼歪斜，语言不利或失语，半身不遂，喉中痰鸣，痰黏不易咯出；而重者痰浊上蒙清窍，突然昏仆，不省人事，舌苔肥大，苔白腻或黄腻，脉滑。
2.2 观察及施护
2.2.1 密切观察生命体征，特别是全脑征，神志、瞳孔的变化，若出现双侧瞳孔不等大，剧烈头痛、呕吐、及时报告医生，防止脑疝发生。
2.2.2 保持呼吸道通畅：密切观察呼吸节律、频率：观察痰液的量、性质和颜色，加强巡视，防止痰涎壅盛，阻塞气道窒息。护理上指导患者卧位时床头不宜过低、头偏向一侧。痰多不能咳出者，侧卧位时鼓励患者轻咳嗽，给予轻拍背；同时每天至少2次沐舒坦雾化吸入，每次30分钟，病情许可，可适当增加雾化次数，多次间隔吸入，每次15分钟；并鼓励患者多饮水，注意用汤勺沿嘴角缓慢喂服，以稀释痰液，促进排痰，醒神开窍，防止肺部并发症。坚持每2小时翻身制度，既可改善肺功能，又能防止皮肤、骨突处长期受压，杜绝褥疮的发生。
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2.2.3 急性期间观察吞咽情况，注意饮食护理：重在健脾开胃，临床上以低盐、清淡富于营养的流汁和半流汁饮食为宜，避免肥甘厚腻或坚硬刺激性的食物。晚餐不宜过饱，因进餐过饱会增加胃肠耗氧，使心脏负荷过量，最好在17：30左右，餐量为平时餐量的70%~80%，且夜间睡眠时，血压低，血流量慢，且血液黏度增高，易加重再发脑梗死，应于夜晚睡前或晨起应饮1杯白开水。患者痰热腑实、阴血不足致肠失滋润，易引起便秘；加之交感神经兴奋性增高，儿茶酚胺分泌增加，胃黏膜血管收缩，使血障碍黏膜缺血而发生溃疡出血；再加之脑水肿，颌内压增高，可直接作用于脑下部及其下行通路，使脑灌注下降，下丘脑、脑干血液流量减少，可导致消化道出血，出血多发生在6~10天。故在利便的同时，要密切观察大便的性状和颜色。若出现黑便，立即报告医生对症处理，并强调排便时不能用力，防止脑血管破裂引起出血，可饮蜂蜜水、食芝麻糊、香蕉粒、菜稀饭或给予缓泻剂或灌肠治疗等，以润肠通便，但长期药物治疗易降低肠黏膜的应激性，造成习惯性便秘，必要时采取时辰穴位按摩法[7]：晨起7：00~9：00取天枢、水道、归来、长强穴，每天1次，每次20 min，10天为1疗程。在通便期间，保持床部的整洁，肛门周围皮肤的清洁、干燥，防止褥疮发生。
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3 风火闭窍症
由于肝阳暴涨、内风时起、夹风夹痰、横窜经络、蒙闭清窍。临床表现：面赤身热、气粗口臭、燥扰不宁或神志不清，不能言语、舌苔黄腻、舌质弦滑。
3.1 密切观察体温变化：因火热毒盛攻脑，常高热持续不退，多发生于入院后2~3天，护理上可采取酒精和温水擦浴，必要时采取安宫牛黄丸保留灌肠，维持体温在38 ℃左右，给予氧气吸入，每分钟3~4 L，以保护脑细胞，降低病死率。
3.2 烦躁不安、肌张力增高者，要嘱其家属细心看护，防止坠床，必要时加床档。同时必须为患者提供一个良好的睡眠环境，应用多种方法促进患者的良好睡眠，如安眠药应用于患者睡前30 min~1 h服用，夜间是血压波动的低谷阶段，不宜突然唤醒患者，否则会导致血压骤升，夜间起床时，应做到3个“半分钟”，起床醒了躺半分钟，坐起在床上等半分钟，再在床沿坐半分钟，防止突然体位改变而发生脑供血不足而晕倒摔伤。
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3.3 密切观察有无心力衰减或心律失常的发生，必要时做好心电监护。
参考文献：
[1] 中华神经学会，中华神经外科学会.各类脑血管论断要点[J].中华神经外科杂志，1996：29(6)：379.
[2] 龚兰生，刘力生.血压昼夜变异及其临床意义[J].中华心血管病杂志，1994，22 (5):323.
[3] 韩 洁.论时间治疗学在高压病药物治疗中的应用[J].护理学杂志，2005，20(3)：21.
[4] 全国第四届脑血管疾病学术会议.脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29：389.
[5] 燕铁斌.日常生活活动评估及临床应用进展[J].中国康复医学杂志，1993，8(5)：235.
[6] 王 芳，蒋运兰，温贤秀，等.卒中急性期病人中医综合康复护理效果观察[J].护理研究，2007，21(61)：1524.
[7] 王少敏.卒中合并便秘病人时辰穴位按摩的护理效果研究[J].护理研究，2007，21(6)：1544.
收稿日期：2008-05-29, 百拇医药(刘学灵)
急性脑梗死中医属“中风”的范畴，我科于2005年10月~2007年6月共收治急性脑梗死患者62例，均符合第四届全国脑血管病学术会议通过的诊断标准[1]，首次发病，并经头颅CT或MRT确诊为脑梗死。
中风的主要病理机制：风为始发因素，风能助痰，痰能化风，痰能生瘀，瘀能生痰、生风，故治疗上应熄风、化痰、活血。临床上对62例急性脑梗死辨证分型的观察、施护，降低了急性期死亡率和致残率，防止了并发症，提高了生存质量，促进了康复，现报道如下。
1 肝肾阴虚，肝阳上亢型
1.1 辨证：由于患者素体气血不足或肝肾阴亏，在忧思恼怒；嗜酒饮食或房劳过度或外邪侵袭等诱因作用下致肝阳暴涨、阳化风动、气随血逆、内风时起、风邪入中。临床表现：突然口眼歪斜，半身不遂，言语不利，平素头痛头晕，少寐多梦，耳鸣目眩，舌苔薄白，脉沉、细数。
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1.2 观察及施护
1.2.1 稳定患者的情绪：为患者及家属讲解此病发病的原因、目前的诊断、治疗方案、转归，作良好的护患沟通，建立良好的护患关系。生活上热情关心，经常问候，讲解治病期间患者及家属应注意事项，说明紧张、焦虑的情绪对疾病预后的影响。减轻患者思想包袱，消除顾虑，亲自为患者作好生活护理，提高信任，融洽医患关系，给予心理上支持、鼓励，使其对疾病愈后有正确认识，树立信心，在急性期能较好地控制自己的情绪，保持平和心态，主动、积极配合治疗和护理。
1.2.2 血压监测：急性期，由于患者精神极度紧张，交感神经兴奋性增高，全身细小动脉痉挛，外周阻力增加，血压骤然升高，且波动大，特别是舒张压的变化，最好控制血压在正常稍高水平或原基础水平上。不能降得过低，以免影响脑供血。同时，要根据血压的昼夜节律“双峰一谷”[2]择时监测血压：即正常人在2：00~3：00处于低谷，以后呈上升倾向，早晨起床活动后迅速上升，在8：00~9：00达到第一峰结，白天基本上处于相对较高水平：在17：00~18：00可略高为第二峰结，以后又缓慢下降。护士必须掌握此变化规律，在7：00~8：00、12：00~13：00、16：00~18：00和入睡前测量比较合适[3]。同时嘱咐患者第一周绝对卧床休息，不能随便搬动患者，照顾好患者生活起居，注意防寒保暖，特别是气温骤降时应及时添加衣服。指导和协助家属翻身，动作不宜过大，尽量保持健侧在下，患侧在上的侧卧位或半侧卧位，避免患者自己使力，引起血压骤增骤降，加重脑梗死。
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1.3 观察偏瘫程度：采取中华医学会推荐的神经功能缺损程度评定指标(CNS)[4]及日常生活能力(ADL)评定指标[5]进行测评分型。了解患者感觉功能、四肢运动、皮肤末梢循环情况。护理时向患者说明早期功能恢复的关键为起病后6个月内，尤其是起病的前3个月。一般来说，起病后3 d左右在生命体征平稳的情况下即可进行康复治疗。首先须保持良好的肢体功能位，避免上肢屈曲、下肢伸展、足下垂内翻的模式。可进行被动肢体运动，如肢体穴位按摩，瘫痪上肢取曲池、少海、合谷、内关穴，下肢取内外膝眼、昆仑、照海、承山、涌泉穴[6]。同时鼓励和指导患者进行主动肢体运动及日常生活自理能力训练，将心理护理和语言训练贯穿始终。训练必须掌握时机，避开血压高峰时间。其次，根据其感觉功能的评估，指导合理使用热水袋，防止烫伤；眼睑不能闭合，球结膜水肿者，用清洁湿纱布或生理盐水棉签随时拭起眼角分泌物，睡眠时用清洁纱布盖上或涂擦眼药膏，以防风吹，灰尘的刺激，引起结膜炎；口角流涎者用干软毛巾垫于颌下，保持其干燥、清洁，每日作口腔护理2次，维持良好的自我形象，增进食欲。
, 百拇医药 2 痰热腑实型
2.1 辨证：患者体形多肥胖，过食肥甘厚腻，常伤及脾、肺，古人常有“肥人多痰”、“脾为生痰之源”、“肺为贮痰之器”之说，加之七情、六欲、劳倦等均可导致痰邪俱生，再由肝风夹痰横窜经络，阻滞气血运行，经络失常。临床表现：轻者口眼歪斜，语言不利或失语，半身不遂，喉中痰鸣，痰黏不易咯出；而重者痰浊上蒙清窍，突然昏仆，不省人事，舌苔肥大，苔白腻或黄腻，脉滑。
2.2 观察及施护
2.2.1 密切观察生命体征，特别是全脑征，神志、瞳孔的变化，若出现双侧瞳孔不等大，剧烈头痛、呕吐、及时报告医生，防止脑疝发生。
2.2.2 保持呼吸道通畅：密切观察呼吸节律、频率：观察痰液的量、性质和颜色，加强巡视，防止痰涎壅盛，阻塞气道窒息。护理上指导患者卧位时床头不宜过低、头偏向一侧。痰多不能咳出者，侧卧位时鼓励患者轻咳嗽，给予轻拍背；同时每天至少2次沐舒坦雾化吸入，每次30分钟，病情许可，可适当增加雾化次数，多次间隔吸入，每次15分钟；并鼓励患者多饮水，注意用汤勺沿嘴角缓慢喂服，以稀释痰液，促进排痰，醒神开窍，防止肺部并发症。坚持每2小时翻身制度，既可改善肺功能，又能防止皮肤、骨突处长期受压，杜绝褥疮的发生。
, http://www.100md.com
2.2.3 急性期间观察吞咽情况，注意饮食护理：重在健脾开胃，临床上以低盐、清淡富于营养的流汁和半流汁饮食为宜，避免肥甘厚腻或坚硬刺激性的食物。晚餐不宜过饱，因进餐过饱会增加胃肠耗氧，使心脏负荷过量，最好在17：30左右，餐量为平时餐量的70%~80%，且夜间睡眠时，血压低，血流量慢，且血液黏度增高，易加重再发脑梗死，应于夜晚睡前或晨起应饮1杯白开水。患者痰热腑实、阴血不足致肠失滋润，易引起便秘；加之交感神经兴奋性增高，儿茶酚胺分泌增加，胃黏膜血管收缩，使血障碍黏膜缺血而发生溃疡出血；再加之脑水肿，颌内压增高，可直接作用于脑下部及其下行通路，使脑灌注下降，下丘脑、脑干血液流量减少，可导致消化道出血，出血多发生在6~10天。故在利便的同时，要密切观察大便的性状和颜色。若出现黑便，立即报告医生对症处理，并强调排便时不能用力，防止脑血管破裂引起出血，可饮蜂蜜水、食芝麻糊、香蕉粒、菜稀饭或给予缓泻剂或灌肠治疗等，以润肠通便，但长期药物治疗易降低肠黏膜的应激性，造成习惯性便秘，必要时采取时辰穴位按摩法[7]：晨起7：00~9：00取天枢、水道、归来、长强穴，每天1次，每次20 min，10天为1疗程。在通便期间，保持床部的整洁，肛门周围皮肤的清洁、干燥，防止褥疮发生。
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3 风火闭窍症
由于肝阳暴涨、内风时起、夹风夹痰、横窜经络、蒙闭清窍。临床表现：面赤身热、气粗口臭、燥扰不宁或神志不清，不能言语、舌苔黄腻、舌质弦滑。
3.1 密切观察体温变化：因火热毒盛攻脑，常高热持续不退，多发生于入院后2~3天，护理上可采取酒精和温水擦浴，必要时采取安宫牛黄丸保留灌肠，维持体温在38 ℃左右，给予氧气吸入，每分钟3~4 L，以保护脑细胞，降低病死率。
3.2 烦躁不安、肌张力增高者，要嘱其家属细心看护，防止坠床，必要时加床档。同时必须为患者提供一个良好的睡眠环境，应用多种方法促进患者的良好睡眠，如安眠药应用于患者睡前30 min~1 h服用，夜间是血压波动的低谷阶段，不宜突然唤醒患者，否则会导致血压骤升，夜间起床时，应做到3个“半分钟”，起床醒了躺半分钟，坐起在床上等半分钟，再在床沿坐半分钟，防止突然体位改变而发生脑供血不足而晕倒摔伤。
, 百拇医药
3.3 密切观察有无心力衰减或心律失常的发生，必要时做好心电监护。
参考文献：
[1] 中华神经学会，中华神经外科学会.各类脑血管论断要点[J].中华神经外科杂志，1996：29(6)：379.
[2] 龚兰生，刘力生.血压昼夜变异及其临床意义[J].中华心血管病杂志，1994，22 (5):323.
[3] 韩 洁.论时间治疗学在高压病药物治疗中的应用[J].护理学杂志，2005，20(3)：21.
[4] 全国第四届脑血管疾病学术会议.脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29：389.
[5] 燕铁斌.日常生活活动评估及临床应用进展[J].中国康复医学杂志，1993，8(5)：235.
[6] 王 芳，蒋运兰，温贤秀，等.卒中急性期病人中医综合康复护理效果观察[J].护理研究，2007，21(61)：1524.
[7] 王少敏.卒中合并便秘病人时辰穴位按摩的护理效果研究[J].护理研究，2007，21(6)：1544.
收稿日期：2008-05-29, 百拇医药(刘学灵)