中西药联合应用的相互作用分析(1)
文章编号：1009-5519(2008)20-3064-03 中图分类号：R28 文献标识码：A
中药的使用在我国有着悠久的历史，是祖国医学的宝贵财富，也是我国的传统药物，一直受到广大患者的欢迎。中药的方剂多为两种以上的中药联合用药，几百年来研究颇丰富，经典著作已多次再版，医药学家都非常讲究方剂的君、臣、佐、使，充分证明了中药与中药的药物相互作用颇受重视。随着中医药研究的日益深入，中药新品种、新剂型不断出现，中药应用更趋方便，中药与西药合几率不断增多。但中药与西药的联合或惯序应用的药物相互作用的临床研究较少，也未引起临床医师与患者的高度重视，且也有患者可能在医生的处方之外自主地加入各种西药或中药，因中药成份极为复杂，而所摄入的物质都有发生相互作用的可能性。因此，了解中药与西药的相互作用对临床用药具有一定的指导意义。
1 体外物理化学上的相互作用[1~3]
体外的相互作用一般指注射剂中的相互作用，如复方丹参注射液中加入维生素C可使丹参的有效成分降低并产生褐色沉淀。抗炎中药穿琥宁注射剂与环丙沙星、氧氟沙星、硫酸妥布霉素等配伍，均可产生沉淀；与维生素C配伍，出现白色絮状物。葛根素注射剂与5%碳酸氢钠注射液配伍，出现颜色加深，有效成分含量降低。心血管用药刺五加注射液与维生素C配伍，有效成分降低；与双嘧达莫、维拉帕米配伍，出现浑浊，有沉淀产生。清热解毒药茵栀黄注射液，与葡萄糖盐水或生理盐水配伍，会使前者有效成分含量降低。清开灵注射液与维生素C、葡萄糖酸钙、丁胺卡那霉素配伍，均可产生沉淀。双黄连粉针剂与红霉素配伍，可使红霉素的抗菌活性降低；与复方葡萄糖注射液配伍时，前者有效成分含量减低；与维生素C配伍，双黄连化学成分发生改变，同时维生素C含量降低；与妥布霉素或氯霉素配伍，产生白色沉淀。解热药复方大青叶注射液与复方氨基比林注射液配伍，降温作用减弱，毒性增强。中药生脉注射液、参附注射液、鱼腥草注射液等与氯霉素配伍，均产生沉淀。
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2 在药动学方面的相互作用
2.1 相互作用影响药物吸收
2.1.1 理化因素：影响药物吸收的理化因素有络合、螯合、吸附等。含大量鞣质的中药或中成药如大黄、地榆、石榴皮、虎杖浸膏片等与含金属离子、生物碱、强心甙等，西药如硫酸亚铁、麻黄素、洋地黄等配伍应用时，在消化道内可形成难以吸收的沉淀，影响吸收降低疗效。上述含鞣质的中药与胃蛋白酶、淀粉酶、胰酶等酶酶制剂同用时，能与酶剂所含蛋白质结构中的酰胺键或肽键结合形成牢固的氢键缔合物，降低其疗效；牛黄解毒丸、止咳定喘丸、龙牡壮骨冲剂等不能同时与四环素类抗生素(金霉素、四环素等)、大环内酯类抗生素(红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素等)同服，因为四环素类药物分子上的酚羟基、烯酸基能与金属离子形成不溶的盐类或络合物，大环内酯类药物分子中的大环结构与金属离子螯合形成复合物，从而使药效降低或消失[4]。含金属元素钙、镁、铁的西药如21金维他、硫酸亚铁等能与含槲皮素的中药或中成药如桑叶、柴胡、山楂等形成螯合物而影响吸收[5]。碱性西药如碳酸氢钠、氢化铝等不宜与酸性中药如山楂、五味子等混服，因酸碱中和降低疗效[6]。
, 百拇医药
2.1.2 生化因素：有些药物可影响胃排空速度，改变肠道菌群，黏膜损害等均可影响到药物的吸收。如含颠茄类生物碱的中药与洋地黄类强心苷合用，因前者可减慢胃排空和胃肠蠕动，使后者吸收增加，血药浓度增高，易致中毒。黄芩、砂仁、木香、陈皮对胃肠道有抑制作用，能延长利福霉素、灰黄霉素在小肠上部的停留时间，有利于吸收，可提高抗菌作用[7]。
2.2 相互作用影响药物分布：两种或两种以上药物配伍后，不同药物的血浆蛋白结合率不同，血浆蛋白结合率高的药物可使血浆蛋白结合率低的药物从血浆蛋白上置换下来，使游离的药物浓度有所变化，从而影响其功效。绣球菊属植物和黑柳可以和某些西药竞争与血浆蛋白结合，如和华法林竞争与血浆蛋白结合，降低华法林的血浆蛋白结合率，影响各种出血反应。含有鞣质类化合物的中药在与磺胺类药物合用时，导致血及肝脏内磺胺类药物浓度增加，严重者发生中毒性肝炎[8]。具有保肝作用的中药成份甘草酸的人血浆蛋白结合率为(95.4%±2.0%)，最大结合分子数为9.64，说明血浆中甘草酸绝大部分呈结合状态，游离药物浓度很低，所以，肝脏疾病尤其低蛋白血症的病人，长期大量使用甘草酸或合并使用其他高血浆蛋白结合率西药时，应注意甘草酸游离药量增加引起的不良反应[9]。抗癌中药黄药子与西药阿霉素之间存在药动学的相互作用，黄药子影响阿霉素的组织分布，使阿霉素的血浆药物浓度增加，心脏毒性增加[10]。雷公藤甲素具有较强的免疫抑制作用，在体内分布广泛，与组织亲和力强，以肝中浓度高，体内消除缓慢。动物实验证实[11]，与环孢菌素合用，环孢菌素的血浆蛋白结合率降低，从而使环孢菌素的中央室分布容积增大，总清除率提高，提示临床合理使用雷公藤甲素有助于减少环孢菌素的体内蓄积趋势。
, 百拇医药
2.3 相互作用影响药物代谢：肝药酶(细胞色素P450，CYP)是影响药物代谢的主要物质。中药也会对肝药酶有抑制或诱导作用，特别对P450 2C9，P450 2D6，P450 3A4作用更强，是影响化学药物代谢的一个主要方面，中药制剂与其他药物合用时可产生药动学的相互作用。波依定(非洛地平缓释片)说明书明确指出：葡萄柚汁抑制CYP 3A4，同时服用非洛地平和葡萄柚汁导致Cmax和AUC升高约2倍。这种合用应避免。同时实验也证实了葡萄柚汁可以提高抗艾滋病药物沙奎那韦生物利用度[12]。银杏、丹参等中药抑制香豆素的降解，与华法林合用可产生蓄积而引起多种出血反应[13]。
2.4 相互作用影响药物排泄：尿液的酸碱度影响药物的重吸收。酸化或碱化体液可促进或减少药物的排泄。如煅牡蛎、煅龙骨、硼砂等碱性较强的中药或中成药与阿司匹林、胃蛋白酶合剂等酸性药物合用时，因碱化尿液使两种药物排泄加快、降低疗效、甚至失去作用。如乌梅、五味子、山茱萸等酸性较强的中药或中成药与磺胺类及大环内酯类药物合用时，因尿液酸化，使磺胺类和大环内酯类药物的溶解性降低，增加磺胺类和大环内酯类药物的肾毒性，导致尿中析出结晶，引起结晶尿或血尿[14]。
, 百拇医药
3 在药效学方面的相互作用
3.1 协同作用：中药联合来氟米特治疗难治性类风湿关节炎，与单用中药相比有显著性差异。联合用药后，既保留了来氟米特在控制风湿活动的优势，又突出了中医扶正祛邪、调整机体气血阴阳平衡的治疗效果，二者具有协同作用[15]。又如实验证明[16]：黄芩的提取物黄芩黄酮A可降低细胞端粒体酶的活性，在体外具有抗肿瘤活性，对顺铂、阿霉素、氟尿嘧啶等化疗药物有增效作用。
3.2 拮抗作用：最常见的是甘草、鹿茸具有糖皮质激素样作用，会使血糖升高，从而减弱胰岛素、甲苯磺丁脲、格列本脲等降糖药的疗效[17]。同时，因甘草能引起高血压，不宜与利血平、降压灵、复方降压片等降压药合用。中药麻黄中的麻黄碱也具有兴奋α受体收缩周围血管的作用，使降压药疗效减弱甚至使血压失去控制，严重者加重高血压患者的病情。含钾量高的中药昆布、青蒿、益母草、茵陈、旱莲草等与强心苷类合用，钾离子浓度升高可拮抗强心苷与受体结合，使后者疗效降低。中药黄芩、人参、龙胆草、远志不宜与维生素C、烟酸、谷氨酸等药物合用，因为中药的有效成分苷类在酸性环境中易被分解而失效。助消化的中药，神曲、麦芽、保和丸、山楂丸等与抗生素合用，两者疗效均降低。, 百拇医药(沈明丰)
中药的使用在我国有着悠久的历史，是祖国医学的宝贵财富，也是我国的传统药物，一直受到广大患者的欢迎。中药的方剂多为两种以上的中药联合用药，几百年来研究颇丰富，经典著作已多次再版，医药学家都非常讲究方剂的君、臣、佐、使，充分证明了中药与中药的药物相互作用颇受重视。随着中医药研究的日益深入，中药新品种、新剂型不断出现，中药应用更趋方便，中药与西药合几率不断增多。但中药与西药的联合或惯序应用的药物相互作用的临床研究较少，也未引起临床医师与患者的高度重视，且也有患者可能在医生的处方之外自主地加入各种西药或中药，因中药成份极为复杂，而所摄入的物质都有发生相互作用的可能性。因此，了解中药与西药的相互作用对临床用药具有一定的指导意义。
1 体外物理化学上的相互作用[1~3]
体外的相互作用一般指注射剂中的相互作用，如复方丹参注射液中加入维生素C可使丹参的有效成分降低并产生褐色沉淀。抗炎中药穿琥宁注射剂与环丙沙星、氧氟沙星、硫酸妥布霉素等配伍，均可产生沉淀；与维生素C配伍，出现白色絮状物。葛根素注射剂与5%碳酸氢钠注射液配伍，出现颜色加深，有效成分含量降低。心血管用药刺五加注射液与维生素C配伍，有效成分降低；与双嘧达莫、维拉帕米配伍，出现浑浊，有沉淀产生。清热解毒药茵栀黄注射液，与葡萄糖盐水或生理盐水配伍，会使前者有效成分含量降低。清开灵注射液与维生素C、葡萄糖酸钙、丁胺卡那霉素配伍，均可产生沉淀。双黄连粉针剂与红霉素配伍，可使红霉素的抗菌活性降低；与复方葡萄糖注射液配伍时，前者有效成分含量减低；与维生素C配伍，双黄连化学成分发生改变，同时维生素C含量降低；与妥布霉素或氯霉素配伍，产生白色沉淀。解热药复方大青叶注射液与复方氨基比林注射液配伍，降温作用减弱，毒性增强。中药生脉注射液、参附注射液、鱼腥草注射液等与氯霉素配伍，均产生沉淀。
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2 在药动学方面的相互作用
2.1 相互作用影响药物吸收
2.1.1 理化因素：影响药物吸收的理化因素有络合、螯合、吸附等。含大量鞣质的中药或中成药如大黄、地榆、石榴皮、虎杖浸膏片等与含金属离子、生物碱、强心甙等，西药如硫酸亚铁、麻黄素、洋地黄等配伍应用时，在消化道内可形成难以吸收的沉淀，影响吸收降低疗效。上述含鞣质的中药与胃蛋白酶、淀粉酶、胰酶等酶酶制剂同用时，能与酶剂所含蛋白质结构中的酰胺键或肽键结合形成牢固的氢键缔合物，降低其疗效；牛黄解毒丸、止咳定喘丸、龙牡壮骨冲剂等不能同时与四环素类抗生素(金霉素、四环素等)、大环内酯类抗生素(红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素等)同服，因为四环素类药物分子上的酚羟基、烯酸基能与金属离子形成不溶的盐类或络合物，大环内酯类药物分子中的大环结构与金属离子螯合形成复合物，从而使药效降低或消失[4]。含金属元素钙、镁、铁的西药如21金维他、硫酸亚铁等能与含槲皮素的中药或中成药如桑叶、柴胡、山楂等形成螯合物而影响吸收[5]。碱性西药如碳酸氢钠、氢化铝等不宜与酸性中药如山楂、五味子等混服，因酸碱中和降低疗效[6]。
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2.1.2 生化因素：有些药物可影响胃排空速度，改变肠道菌群，黏膜损害等均可影响到药物的吸收。如含颠茄类生物碱的中药与洋地黄类强心苷合用，因前者可减慢胃排空和胃肠蠕动，使后者吸收增加，血药浓度增高，易致中毒。黄芩、砂仁、木香、陈皮对胃肠道有抑制作用，能延长利福霉素、灰黄霉素在小肠上部的停留时间，有利于吸收，可提高抗菌作用[7]。
2.2 相互作用影响药物分布：两种或两种以上药物配伍后，不同药物的血浆蛋白结合率不同，血浆蛋白结合率高的药物可使血浆蛋白结合率低的药物从血浆蛋白上置换下来，使游离的药物浓度有所变化，从而影响其功效。绣球菊属植物和黑柳可以和某些西药竞争与血浆蛋白结合，如和华法林竞争与血浆蛋白结合，降低华法林的血浆蛋白结合率，影响各种出血反应。含有鞣质类化合物的中药在与磺胺类药物合用时，导致血及肝脏内磺胺类药物浓度增加，严重者发生中毒性肝炎[8]。具有保肝作用的中药成份甘草酸的人血浆蛋白结合率为(95.4%±2.0%)，最大结合分子数为9.64，说明血浆中甘草酸绝大部分呈结合状态，游离药物浓度很低，所以，肝脏疾病尤其低蛋白血症的病人，长期大量使用甘草酸或合并使用其他高血浆蛋白结合率西药时，应注意甘草酸游离药量增加引起的不良反应[9]。抗癌中药黄药子与西药阿霉素之间存在药动学的相互作用，黄药子影响阿霉素的组织分布，使阿霉素的血浆药物浓度增加，心脏毒性增加[10]。雷公藤甲素具有较强的免疫抑制作用，在体内分布广泛，与组织亲和力强，以肝中浓度高，体内消除缓慢。动物实验证实[11]，与环孢菌素合用，环孢菌素的血浆蛋白结合率降低，从而使环孢菌素的中央室分布容积增大，总清除率提高，提示临床合理使用雷公藤甲素有助于减少环孢菌素的体内蓄积趋势。
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2.3 相互作用影响药物代谢：肝药酶(细胞色素P450，CYP)是影响药物代谢的主要物质。中药也会对肝药酶有抑制或诱导作用，特别对P450 2C9，P450 2D6，P450 3A4作用更强，是影响化学药物代谢的一个主要方面，中药制剂与其他药物合用时可产生药动学的相互作用。波依定(非洛地平缓释片)说明书明确指出：葡萄柚汁抑制CYP 3A4，同时服用非洛地平和葡萄柚汁导致Cmax和AUC升高约2倍。这种合用应避免。同时实验也证实了葡萄柚汁可以提高抗艾滋病药物沙奎那韦生物利用度[12]。银杏、丹参等中药抑制香豆素的降解，与华法林合用可产生蓄积而引起多种出血反应[13]。
2.4 相互作用影响药物排泄：尿液的酸碱度影响药物的重吸收。酸化或碱化体液可促进或减少药物的排泄。如煅牡蛎、煅龙骨、硼砂等碱性较强的中药或中成药与阿司匹林、胃蛋白酶合剂等酸性药物合用时，因碱化尿液使两种药物排泄加快、降低疗效、甚至失去作用。如乌梅、五味子、山茱萸等酸性较强的中药或中成药与磺胺类及大环内酯类药物合用时，因尿液酸化，使磺胺类和大环内酯类药物的溶解性降低，增加磺胺类和大环内酯类药物的肾毒性，导致尿中析出结晶，引起结晶尿或血尿[14]。
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3 在药效学方面的相互作用
3.1 协同作用：中药联合来氟米特治疗难治性类风湿关节炎，与单用中药相比有显著性差异。联合用药后，既保留了来氟米特在控制风湿活动的优势，又突出了中医扶正祛邪、调整机体气血阴阳平衡的治疗效果，二者具有协同作用[15]。又如实验证明[16]：黄芩的提取物黄芩黄酮A可降低细胞端粒体酶的活性，在体外具有抗肿瘤活性，对顺铂、阿霉素、氟尿嘧啶等化疗药物有增效作用。
3.2 拮抗作用：最常见的是甘草、鹿茸具有糖皮质激素样作用，会使血糖升高，从而减弱胰岛素、甲苯磺丁脲、格列本脲等降糖药的疗效[17]。同时，因甘草能引起高血压，不宜与利血平、降压灵、复方降压片等降压药合用。中药麻黄中的麻黄碱也具有兴奋α受体收缩周围血管的作用，使降压药疗效减弱甚至使血压失去控制，严重者加重高血压患者的病情。含钾量高的中药昆布、青蒿、益母草、茵陈、旱莲草等与强心苷类合用，钾离子浓度升高可拮抗强心苷与受体结合，使后者疗效降低。中药黄芩、人参、龙胆草、远志不宜与维生素C、烟酸、谷氨酸等药物合用，因为中药的有效成分苷类在酸性环境中易被分解而失效。助消化的中药，神曲、麦芽、保和丸、山楂丸等与抗生素合用，两者疗效均降低。, 百拇医药(沈明丰)