小儿糖尿病酮症酸中毒护理策略
文章编号：1009-5519(2008)20-3112-02 中图分类号：R47 文献标识码：B
糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是小儿糖尿病最严重的急性合并症，是导致糖尿病患儿住院及死亡的常见原因。我科于2003~2008年共收治DKA患儿30例，经胰岛素、扩张血容量、纠正水电解质酸碱平衡等治疗及积极护理等，所有患儿酮症酸中毒均得到改善，病情很快被控制。现将我们在该病抢救中的护理策略总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组共30例，男16例，女14例，年龄6个月～14岁，平均7岁。其中来自农村21例，城镇9例。均有不同程度的多食、多饮、多尿、消瘦。脱水、酸中毒伴低血压10例，呼吸急促、呼出气体呈丙酮味7例，恶心、呕吐、腹痛6例，意识模糊及嗜睡5例，昏迷5例。病前大多有明显诱因：感染15例，不适当使用胰岛素6例，多食4例，情感刺激2例，无明显原因3例。其中有糖尿病家族史5例。
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1.2 实验室检查：血糖17～33.9 mmol/L，血pH值7.10～7.29，尿酮体(++～++++)，血尿素氮11～26 mmol/L，肌酐105～215 μmol/L。其中20例均有不同程度电解质紊乱，低血钠12例，低血钾8例。
2 护理策略
2.1 加强基础护理，预防感染：尽量将患儿安置在单人病房，每日通风，保持病房空气新鲜，室温控制在18～20 ℃，用0.2%～0.4%的过氧乙酸喷洒地面，每日2次，紫外线照射消毒每周3次，每次60分钟。做好晨间护理，保持患儿口腔清洁，加强皮肤基础护理，护理操作时注意无菌观念[1]。对意识模糊、嗜睡及昏迷的患儿应清理呼吸道、头偏向一侧、防止呕吐物误吸。有呼吸道感染的患儿应定时翻身拍背协助排痰、吸痰及雾化吸入等，合理给氧。
2.2 输液管理：DKA患儿血糖及酮体明显增加，大量糖、酮体又可引起渗透性利尿，以及该病发生时患儿出现厌食、恶心、呕吐及通气过度等均可导致大量水分丢失，因此必须迅速降低血糖、酮体及纠正脱水和电解质酸碱平衡紊乱。取血化验后立即建立2条静脉通道，一条用于输注胰岛素，另一条用于补液及纠正电解质酸碱平衡紊乱[2]。
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2.2.1 胰岛素治疗：所有病例均采用胰岛素治疗，按0.1 U/(kg·h)计算3～4小时用量，加入250 ml生理盐水中，用输液泵控制输液速度，4岁以下患儿对胰岛素敏感，胰岛素用量应为0.05 U/(kg·h)。每1～2小时测血糖1次，待血糖降至13.9 mmol/L时，改用5%的葡萄糖液加少量的胰岛素(3～4 g糖：1U胰岛素)静脉滴注，直至血糖浓度下降至11.2 mmol/L，酸中毒基本纠正，改为胰岛素皮下注射[3]。如静脉滴注胰岛素2小时后，血糖不能降低治疗前的20%以上，将胰岛素剂量改为0.15 U/(kg·h)。
2.2.2 补液治疗：一般按中度脱水估算液体需要量，即80～120 ml/(kg·d)，再加上继续丢失量即为24小时输液总量，或按1 500 ml/(m2·d)计算输液总量。首先输注生理盐水20 ml/kg于1小时内输完，第二批输液应根据血钠浓度，继续用生理盐水或0.45%的氯化钠溶液。输液总量的一半在8小时内完成，其余半量在后16小时内补充。详细记录24小时出入量，为补液治疗提供充分依据。大量补液后血钾被稀释，尤其是使用胰岛素后钾离子由细胞外向细胞内转移，血钾会更低，因此有尿就需补钾，24小时用量为2～3 mmol/kg，以后根据血钾、心电图及尿量调整。
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2.2.3 纠正酸中毒：输液及给予胰岛素后酮体经过代谢可产生HCO3-，因此一般不需要补碱治疗。但当血pH<7.2时，应给予碳酸氢钠纠正酸中毒，其剂量按以下公式：HCO3-的补充量=(15-所测HCO3-)×体重(kg)×0.6，先用半量，在1～2小时内输入，当pH≥7.2时即停用。一般碳酸氢钠的输液速度不超过2～3 mmol/ kg，如输注过快可导致碱中毒、低血钾、急性组织缺氧、中枢神经系统症状以及清醒后再度昏迷。输入碳酸氢钠应避免与胰岛素使用同一条静脉通道，以免引起胰岛素效价降低。
2.3 饮食护理：本组病例有4例因多食而导致DKA，因此调节饮食是糖尿病患儿及DKA患儿病情稳定后的基本治疗方法，也是护理工作的重要环节。用通俗易懂的语言向患儿及家属讲解其重要性，自觉遵守饮食规定。患儿的饮食由医生和营养师计算后供给，由于患儿正处于生长发育阶段，饮食调整的原则应满足小儿营养及热量的需要，维持血糖稳定。每日所需热卡=1000+(年龄×80～100)，热卡分布为碳水化合物占50%，蛋白质占20%，脂肪占30%。全日热量分3餐(1/5、2/5、2/5)或4餐(1/7、2/7、2/7、2/7)。饮食需要定时定量，护士应及时了解患儿每次进餐情况，观察是否吃完每餐所供给的食物，如有剩余或感不足时应与医生和营养师联系，并嘱咐家长及亲友不要随便将食品带入病房，不私自添加零食[4]。
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2.4 心理护理：由于1型糖尿病需要长期注射胰岛素及饮食控制，给患儿及其家长带来极大的精神负担，易产生急躁、焦虑、恐惧、失望等情绪。尤其是DKA患儿或曾经发生过DKA的患儿更是如此。因此，护士在护理患儿时态度要和蔼，缩短护患之间的心理距离，帮助患儿尽快熟悉环境，创造适合儿童活动的空间。处置时要轻柔，减轻对患儿的伤害和疼痛。了解患儿的生活习惯及性格，密切接触患儿，让其感到温暖及快乐，消除恐惧心理，逐步树立战胜疾病的信心。
2.5 出院指导：出院前教会患儿及家长测定血糖及尿糖的方法及判断标准，让其学会计算胰岛素剂量、注射方法及无菌技术。告诉患儿及家属用药时间、方法以及可能出现的不良反应等。学会低血糖反应的识别及初步处理。掌握饮食治疗的具体措施及了解饮食原则的重要性。注意个人卫生，保持皮肤清洁，勤洗澡、勤漱口，防止皮肤口腔感染。坚持体育锻炼，适当户外活动，教会患儿自我调节方法，鼓励他们保持豁达开朗的心境和稳定的情绪，培养广泛的兴趣爱好，同时指导家属为他们创造良好的生活氛围。注意休息，养成良好的生活习惯，使病情控制在最佳状态，防止DKA等并发症的再次发生。建立定期随访制度，随时协助患儿及家长解决治疗中发生的各种问题[5]。
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参考文献：
[1] 王丽红.小儿糖尿病的整体护理[J].中国初级卫生保健，2005，19(8)：68.
[2] 罗顺清，蒲晓芳.抢救小儿糖尿病酮症酸中毒的输液管理[J].天津护理，2001，9(6)：286.
[3] 王 强. 儿童糖尿病酮症酸中毒的早期诊断及治疗[J].海南医学，1999，10(3)：143.
[4] 叶小英，李燕，秦秀群，等.儿童糖尿病的护理体会[J].中国实用护理杂志，2004，20：103.
[5] 李月玲.小儿糖尿病的临床观察及护理[J].现代护理，2005，2(18)：81.
收稿日期：2008-05-27, 百拇医药(高 樱)
糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是小儿糖尿病最严重的急性合并症，是导致糖尿病患儿住院及死亡的常见原因。我科于2003~2008年共收治DKA患儿30例，经胰岛素、扩张血容量、纠正水电解质酸碱平衡等治疗及积极护理等，所有患儿酮症酸中毒均得到改善，病情很快被控制。现将我们在该病抢救中的护理策略总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组共30例，男16例，女14例，年龄6个月～14岁，平均7岁。其中来自农村21例，城镇9例。均有不同程度的多食、多饮、多尿、消瘦。脱水、酸中毒伴低血压10例，呼吸急促、呼出气体呈丙酮味7例，恶心、呕吐、腹痛6例，意识模糊及嗜睡5例，昏迷5例。病前大多有明显诱因：感染15例，不适当使用胰岛素6例，多食4例，情感刺激2例，无明显原因3例。其中有糖尿病家族史5例。
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1.2 实验室检查：血糖17～33.9 mmol/L，血pH值7.10～7.29，尿酮体(++～++++)，血尿素氮11～26 mmol/L，肌酐105～215 μmol/L。其中20例均有不同程度电解质紊乱，低血钠12例，低血钾8例。
2 护理策略
2.1 加强基础护理，预防感染：尽量将患儿安置在单人病房，每日通风，保持病房空气新鲜，室温控制在18～20 ℃，用0.2%～0.4%的过氧乙酸喷洒地面，每日2次，紫外线照射消毒每周3次，每次60分钟。做好晨间护理，保持患儿口腔清洁，加强皮肤基础护理，护理操作时注意无菌观念[1]。对意识模糊、嗜睡及昏迷的患儿应清理呼吸道、头偏向一侧、防止呕吐物误吸。有呼吸道感染的患儿应定时翻身拍背协助排痰、吸痰及雾化吸入等，合理给氧。
2.2 输液管理：DKA患儿血糖及酮体明显增加，大量糖、酮体又可引起渗透性利尿，以及该病发生时患儿出现厌食、恶心、呕吐及通气过度等均可导致大量水分丢失，因此必须迅速降低血糖、酮体及纠正脱水和电解质酸碱平衡紊乱。取血化验后立即建立2条静脉通道，一条用于输注胰岛素，另一条用于补液及纠正电解质酸碱平衡紊乱[2]。
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2.2.1 胰岛素治疗：所有病例均采用胰岛素治疗，按0.1 U/(kg·h)计算3～4小时用量，加入250 ml生理盐水中，用输液泵控制输液速度，4岁以下患儿对胰岛素敏感，胰岛素用量应为0.05 U/(kg·h)。每1～2小时测血糖1次，待血糖降至13.9 mmol/L时，改用5%的葡萄糖液加少量的胰岛素(3～4 g糖：1U胰岛素)静脉滴注，直至血糖浓度下降至11.2 mmol/L，酸中毒基本纠正，改为胰岛素皮下注射[3]。如静脉滴注胰岛素2小时后，血糖不能降低治疗前的20%以上，将胰岛素剂量改为0.15 U/(kg·h)。
2.2.2 补液治疗：一般按中度脱水估算液体需要量，即80～120 ml/(kg·d)，再加上继续丢失量即为24小时输液总量，或按1 500 ml/(m2·d)计算输液总量。首先输注生理盐水20 ml/kg于1小时内输完，第二批输液应根据血钠浓度，继续用生理盐水或0.45%的氯化钠溶液。输液总量的一半在8小时内完成，其余半量在后16小时内补充。详细记录24小时出入量，为补液治疗提供充分依据。大量补液后血钾被稀释，尤其是使用胰岛素后钾离子由细胞外向细胞内转移，血钾会更低，因此有尿就需补钾，24小时用量为2～3 mmol/kg，以后根据血钾、心电图及尿量调整。
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2.2.3 纠正酸中毒：输液及给予胰岛素后酮体经过代谢可产生HCO3-，因此一般不需要补碱治疗。但当血pH<7.2时，应给予碳酸氢钠纠正酸中毒，其剂量按以下公式：HCO3-的补充量=(15-所测HCO3-)×体重(kg)×0.6，先用半量，在1～2小时内输入，当pH≥7.2时即停用。一般碳酸氢钠的输液速度不超过2～3 mmol/ kg，如输注过快可导致碱中毒、低血钾、急性组织缺氧、中枢神经系统症状以及清醒后再度昏迷。输入碳酸氢钠应避免与胰岛素使用同一条静脉通道，以免引起胰岛素效价降低。
2.3 饮食护理：本组病例有4例因多食而导致DKA，因此调节饮食是糖尿病患儿及DKA患儿病情稳定后的基本治疗方法，也是护理工作的重要环节。用通俗易懂的语言向患儿及家属讲解其重要性，自觉遵守饮食规定。患儿的饮食由医生和营养师计算后供给，由于患儿正处于生长发育阶段，饮食调整的原则应满足小儿营养及热量的需要，维持血糖稳定。每日所需热卡=1000+(年龄×80～100)，热卡分布为碳水化合物占50%，蛋白质占20%，脂肪占30%。全日热量分3餐(1/5、2/5、2/5)或4餐(1/7、2/7、2/7、2/7)。饮食需要定时定量，护士应及时了解患儿每次进餐情况，观察是否吃完每餐所供给的食物，如有剩余或感不足时应与医生和营养师联系，并嘱咐家长及亲友不要随便将食品带入病房，不私自添加零食[4]。
, http://www.100md.com
2.4 心理护理：由于1型糖尿病需要长期注射胰岛素及饮食控制，给患儿及其家长带来极大的精神负担，易产生急躁、焦虑、恐惧、失望等情绪。尤其是DKA患儿或曾经发生过DKA的患儿更是如此。因此，护士在护理患儿时态度要和蔼，缩短护患之间的心理距离，帮助患儿尽快熟悉环境，创造适合儿童活动的空间。处置时要轻柔，减轻对患儿的伤害和疼痛。了解患儿的生活习惯及性格，密切接触患儿，让其感到温暖及快乐，消除恐惧心理，逐步树立战胜疾病的信心。
2.5 出院指导：出院前教会患儿及家长测定血糖及尿糖的方法及判断标准，让其学会计算胰岛素剂量、注射方法及无菌技术。告诉患儿及家属用药时间、方法以及可能出现的不良反应等。学会低血糖反应的识别及初步处理。掌握饮食治疗的具体措施及了解饮食原则的重要性。注意个人卫生，保持皮肤清洁，勤洗澡、勤漱口，防止皮肤口腔感染。坚持体育锻炼，适当户外活动，教会患儿自我调节方法，鼓励他们保持豁达开朗的心境和稳定的情绪，培养广泛的兴趣爱好，同时指导家属为他们创造良好的生活氛围。注意休息，养成良好的生活习惯，使病情控制在最佳状态，防止DKA等并发症的再次发生。建立定期随访制度，随时协助患儿及家长解决治疗中发生的各种问题[5]。
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参考文献：
[1] 王丽红.小儿糖尿病的整体护理[J].中国初级卫生保健，2005，19(8)：68.
[2] 罗顺清，蒲晓芳.抢救小儿糖尿病酮症酸中毒的输液管理[J].天津护理，2001，9(6)：286.
[3] 王 强. 儿童糖尿病酮症酸中毒的早期诊断及治疗[J].海南医学，1999，10(3)：143.
[4] 叶小英，李燕，秦秀群，等.儿童糖尿病的护理体会[J].中国实用护理杂志，2004，20：103.
[5] 李月玲.小儿糖尿病的临床观察及护理[J].现代护理，2005，2(18)：81.
收稿日期：2008-05-27, 百拇医药(高 樱)