脑状态指数监测在老年患者全麻中的应用评价(1)
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【摘要】目的：探讨脑状态指数(cerebral state index，CSI)指导下异丙酚复合瑞芬太尼全麻对腹部手术老年患者麻醉恢复和全麻药物用量的影响。方法：腹部择期手术65岁以上患者40例，随机分为A组(CSI组)和B组(对照组)，每组20例，A组通过调控异丙酚复合瑞芬太尼泵入速率维持CSI值在适当范围：术中50~60、术毕前约20分钟60~70，B组根据患者血压、心率等临床体征变化来调节麻醉过程中异丙酚复合瑞芬太尼泵入速率，记录两组患者清醒时间，拔管时间，苏醒室留观时间，麻醉药(异丙酚)的用量，以及各时点平均动脉血压(MAP)、心率(HR)、脉搏指氧饱和度(SpO2)及CSI值。结果：在两组患者年龄、性别、体重及手术时间差异无统计学意义(P>0.05)的情况下，A组麻醉药(异丙酚)的用量较B组明显减少(P<0.01)，麻醉过程中，与B组比较，A组的CSI值升高(P<0.05)，A组清醒时间、拔管时间、苏醒室留观时间较B组明显减短(P<0.01)。结论：CSI指导异丙酚复合瑞芬太尼全麻能减少全麻药的用量并能加快老年患者麻醉恢复。
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【关键词】脑状态指数；老年患者；全麻；麻醉恢复
文章编号：1009-5519(2008)21-3178-03 中图分类号：R614 文献标识码：A
由于病理生理的特殊性，老年人对麻醉药的敏感性增高，代谢降低，易发生血流动力学波动及全麻术后苏醒延迟，故应以较少的药物维持适宜的麻醉深度，既要避免术中知晓，保证麻醉质量，也要避免血流动力学的波动及术后苏醒延迟，保证麻醉安全，降低风险。以往我们判断麻醉深度主要依靠血压、心率、眼征、腺体分泌状态、肌肉松弛度等临床体征。随着新型全麻药和肌松药联合应用，手术与麻醉的相互作用，临床体征变得更加复杂，因此单凭患者临床体征的变化已经不能确切的反映麻醉的深度。为此我们采用丹麦最新研发的麻醉深度多参数监护仪即脑功能监测仪(cerebral state monitor，CSM)监测老年患者全麻过程中脑状态指数(CSI)的变化情况，探讨其临床应用的可行性。
, 百拇医药 1 资料和方法
1.1 一般资料：上腹部择期手术65岁以上患者40例，ASA Ⅱ～Ⅲ级，其中男23例，女l7例。随机分为A组(CSI组)和B组(对照组)，每组20例，以下病例不纳入本研究：(1)有精神病史或长期应用精神类药物的患者；(2)脑梗死或有脑梗死脑外伤病史者；(3)脑部肿瘤；(4)有听力障碍者；(5)严重肝肾功能障碍及电解质紊乱；(6)手术时间少于1小时或多于3小时者。
1.2 麻醉方法：患者进入手术室后，取平卧位，开放下肢静脉，予长托宁0.5 mg，地塞米松10 mg静脉注射，并常规桡动脉及右侧颈内静脉穿刺，采用麻醉深度多参数监护仪(UP-8000C深圳科瑞康公司)监测平均动脉血压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及CSI值。电极放置：首先将患者前额、颞部和乳突等部位用75%的酒精棉球脱脂，以确保采集信号良好。待酒精挥发后，将3个脑电监测的电极片依次粘贴到患者前额、颞部和乳突部位. 麻醉诱导前输入平衡液8～10 ml/kg。两组患者麻醉诱导均采用咪达唑仑0.04 mg/kg、异丙酚(批号：AstraZeneca公司，美国)l mg/kg、罗库溴铵1 mg/kg、瑞芬太尼(批号： 湖北宜昌人福药业有限公司)1 ?滋g/kg静脉注射，2 min后经口明视下气管内插管，连接麻醉呼吸机(Datex Ohmeda7100 芬兰Ohmeda公司)。机械通气潮气量为8～l0 ml/kg，术中异丙酚复合瑞芬太尼以微量泵(浙江大学医学仪器厂，WZS-50F)泵入，异丙酚与瑞芬太尼的配伍保持为400∶1的恒定比例，CSI组通过调控异丙酚复合瑞芬太尼泵入速率维持CSI值在适当范围：术中50~60、术毕前20分钟60~70，对照组根据患者血压、心率等临床体征变化来调节麻醉过程中异丙酚复合瑞芬太尼泵入速率，记录两组患者清醒时间(手术结束至呼之睁眼)，拔管时间(手术结束至拔除气管导管，拔管标准：按指令睁眼，张嘴，摇头；自主呼吸规则，频率大于10次/分，潮气量达6~8 ml/kg)，苏醒室留观时间，麻醉药(异丙酚)的输注速率和用量，以及诱导前(T1)，诱导后即刻(T2)，切皮(T3)，手术刺激最强时(T4)，手术结束即刻(T5)，拔除气管导管(T6)，出苏醒室时(T7)等各时点MAP、HR、SpO2、CSI值等，术后第二天访视患者有无术中知晓情况。
, 百拇医药
1.3 统计学方法：所有数据采用SPSS11.0统计软件进行统计学处理，各项指标均用平均数±标准差(x±s)表示，各组间和组内行t检验，P<0.05有显著性，P<0.01为极显著性。
2 结果
2.1 两组患者的一般情况及手术时间差异均无显著性(P>0.05)，见表1。
2.2 诱导前(T1)和诱导后即刻(T2)两组患者CSI值差异无显著性。麻醉和恢复过程中，与对照组比较，CSI组的CSI值升高(P>0.05)，诱导前两组患者MAP、HR差异无显著性。诱导后即刻(T2)两组的MAP、HR明显下降(P<0.01)，拔除气管导管(T6)时两组的MAP、HR明显升高(P<0.01)，但两组间比较无明显差异，两组MAP、HR在恢复意识前后比较差异无显著性(P>0.05)，见表2。
2.3 A组麻醉药(异丙酚)的总用量较B组明显减少(P<0.01)，两组罗库溴铵用量及输液，输血使用率差异无统计学意义(P>0.05)，A组清醒时间，拔管时间，苏醒室留观时间较对照组明显减短(P<0.01)，术后第二天访视患者两组均无术中知晓，见表3。
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3 讨论
60岁以上老人，由于全身性退行性变和重要脏器贮备功能下降，围术期的危险性成倍增加。因此，麻醉深度的监测与调控尤为重要，近年来，麻醉科医生一直致力于寻求最理想的麻醉深度监测方法。丹麦最新研发CSM是目前国内最先进的意识状态检测设备，抗干扰功能强，准确性高，适用于麻醉科、神经科、ICU等不同临床使用环境，其主要参数指标CSI是临床中用于监测患者意识状态的一项指标，可反映患者的镇静程度和麻醉深度，其原理是每秒测量2 000次脑电活动，将脑电图(EEG)的子参数输入电脑自适应的神经模糊推论系统，计算出CSI，并以0~100之间数字显示出来，数值越大表示越清醒，反之则提示大脑皮质的抑制愈严重[1]。单爱军等尝试CSM实时监控脑损害昏迷患者，证明CSI能较好地量化昏迷深度及脑损害程度，客观指导临床救治和把握预后[2，3]，国内也有将CSI应用于临床麻醉的报告[4]。
意识深度的监测必然要谈及最早用于临床麻醉中监测患者麻醉意识深度的脑电双频谱分析，其主要参数脑电双频谱指数 (EEG bispectral index，EEG-BIS) 实现了连续记录，数字式量化脑电活动的变化趋势，是麻醉中监测意识水平的良好手段，目前临床麻醉中已广泛应用，有研究表明BIS指导吸入异氟烷能加快腹部手术老年患者麻醉恢复，并可减少术中异氟烷用量[5]，而Fabregas等[9]的研究表明，BIS可以预测严重脑损伤昏迷患者意识恢复的概率。但由于BIS与多种麻醉药存在相关性[6]，其变异性大，抗干扰能力较差，如肌电指数(electromyographic，EMG)的增加可引起BIS的假性升高，在反映区别意识状态的转换上BIS不及CSI和听觉诱发电位指数(AAI)敏感；且与镇静、催眠程度相关，在预测有害刺激反应和体动上不如CSI、AAI敏感；较CSM反应延长10~20 s[7~10]。, 百拇医药(何文胜 刘 祥 张 庆 李 侠)