高龄脑出血急性期临床特点及防护对策
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【摘要】目的：探讨高龄脑出血患者的临床特点及防护措施。方法：回顾总结42例80岁以上(高龄组)和同期住院的84例50～70岁(对照组)脑出血急性期患者高血压病史、并发症和治疗结果，并将两组资料进行统计学分析。结果：高龄脑出血患者高血压病史比例明显降低，发病后神经功能损害较重，较多出现脑疝和继发肺部感染，住院期间治愈率低、死亡率高。结论：80岁以上高龄脑出血急性期患者具有一些独特的临床规律，采取相应的防护措施将有助于降低发病率、减少并发症和提高治愈率。
【关键词】高龄；脑出血；临床特点；护理
文章编号：1009-5519(2008)21-3200-03 中图分类号：R47 文献标识码：A
虽然临床上脑出血最常见的发病年龄段是50~70岁，但随着社会发展，人口老龄化日趋明显，老年人群数量正不断增长，尤以80岁以上高龄人群(参照Kensella和Velkoff[1]的标准将≥80岁的老年人定为高龄人群)的增长速度最快，相应的高龄脑出血患者也随之增多，因而探寻和掌握高龄脑出血急性期患者的临床特点及防护措施以降低其发病率、减少死亡率和提高治愈率是很有必要。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2003年10月~2007年9月期间本科收治的42例年龄≥80岁的自发性脑出血患者作为高龄组，年龄80～90(82.6±2.8)岁；以同期入院的84例50～70(59.0±6.0)岁的自发性脑出血患者为对照组。所有患者均行头颅CT检查，脑出血均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[2]。
1.2 方法：记录以下数据：高血压病史、并发症和治疗结果。
1.3 统计学方法：本组计数资料采用四格表χ2检验，规定P<0.05有统计学意义；采用SPSS12.0版统计软件。
2 结果(见表1)
3 预防及护理
3.1 加强保健意识，保持血压稳定，减少高龄老年人脑出血的发病率：目前已知高血压病是老年人脑出血最常见、最主要的原因。本观察资料显示高龄组老年人脑出血较同比对照组高血压性脑出血所占比例下降，但仍然是高龄老年人脑出血最常见、最主要的原因。这与沈美华等报道的结果一致，但她们认为：老年人高血压发病的症状不典型，尤其是高龄老年人，有些老年人从未测血压；而且有高血压病史的患者中有30%的未服药或不正规服药。因此，要提高老年人，尤其是高龄老年人的健康保健意识，加强健康教育，定期测量血压，按时服药，使血压维持在目标值。在晨练前最好先服降压药物，保持大便通畅，打牌、搓麻将时要保持平常心态，尽量不要骑车等运动量大的活动，不要过于激动或悲伤，这对减少高龄老年人的脑出血的发病率是极其重要的。
3.2 急性期的病情观察及护理对策：笔者分析42例80岁以上脑出血急性期患者的临床资料，结果表明高龄脑出血存在一些特殊临床规律：发病后神经功能受损较重，易并发脑疝及肺部感染，治愈率低、死亡率高，因此，对于高龄脑出血患者急性期的病情观察及护理显的尤为重要。
3.2.1 注意观察生命体征及瞳孔、意识的变化，防止脑疝的发生：当出现一侧瞳孔缩小，意识障碍加重，这是脑疝初期的表现；继而扩大，光反射消失，对侧瞳孔也扩大，呼吸变慢出现潮式呼吸并有暂停，或呈叹息样呼吸，这是脑疝后期的表现。初期及时给予20%甘露醇250~500 ml快速、准确、静脉滴入。脑出血患者体温升高，可能是感染引起，对此应加用抗生素治疗；也可能是由体温调节中枢受累，出现中枢性高热，此时可给予物理降温或遵医嘱用散热药，一般体温控制在37～38 ℃。
3.2.2 保持呼吸道通畅，严防肺部感染：本统计资料显示肺部感染是高龄脑出血患者致死的第二大因素。这是因为高龄脑出血患者呼吸道防御功能减弱，神经反射迟钝，以致造成咽部肌群完全或不完全麻痹，口腔分泌物滞留，易致肺部感染；因此，要严格保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物，舌后坠者使其侧卧位，必要时使用舌钳拉出舌头。彻底吸痰，痰液不易吸出时可行气管切开。
3.2.3 观察有无上消化道出血及呃逆：观察呃逆情况，有上消化道出血者应给予止血药和胃黏膜保护药，并观察出血的量、色及血压变化。
3.2.4 多器官功能的观察：高龄患者各脏器的储备能力减低，反应迟钝，慢性疾病多，多器官功能衰竭的发生率高，这是由于增龄导致高龄老人生理功能减退多在50%以上，甚至达70%，各器官储备功能较正常平均降低50%，甚至更多[3]，因此，要严密观察心、肾等其它重要脏器功能表现情况，发现问题及时处理。
3.3 限制探视人员、避免患者情绪激动，确保血压平稳下降：研究表明脑出血患者急性期不要急于降血压，也因为应激反应、“白大衣效应”、焦虑、紧张、缺氧、疼痛、膀胱充盈、以及血容量过多、睡眠障碍等[4]因素，导致血压升高。几天后，上述作用逐渐减弱，随着患者转移到安静的房间、膀胱排空、对环境的适应，病情本身的缓解，以及脑血管调节功能的恢复，血压也逐渐下降并又趋于正常[5]，因此将患者安置在安静且便于观察的监护病房内，由实习生或护工代替陪护，病情危重者可留1位或2位陪护，对烦躁不安者给予小剂量镇静剂，做好患者的心理护理，取得患者及亲属的积极配合， 确保血压平稳下降，安全度过急性期。
3.4 严密观察排便情况，防止便秘和腹泻的发生：脑出血急性期由于卧床、进食量小、肠蠕动减弱以及神经系统反应迟钝等因素，多数患者均有大便干结，甚至几天无大便，这在高龄老人身上更常见。因此，急性期应指导患者保持大便通畅，可预防性地每晚口服果导片[6]，增加肠蠕动，如果大便秘结，可使用开塞露，软化大便，以免腹压增高，而造成颅内压增高，再次发生脑出血。必要时，可使用小剂量不保留灌肠，忌高压灌肠。使用缓泻剂，要严密观察大便次数、性状，有无腹泻发生，脑出血时如伴有腹泻，可引起血容量不足，更进一步加重脑缺血、缺氧的发生，引发混合性脑卒中，加重病情变化。
3.5 康复活动：为了避免废用综合征，防止肌肉挛缩，应适时地进行被动运动训练。随着病情的好转，应适当主动活动，并逐渐增加活动的时间和难度，同时做好患者的心理护理，因人而异，有重点地指导患者康复运动，切忌急于求成，也可配合各种物理疗法，使患者早日康复。
本观察分析结果表明高龄脑出血高血压比例、并发症和治疗结果都存在一些特殊规律，遵循其规律并采取相应的防护措施，对降低高龄脑出血的发病率、减少死亡率和提高治愈率意义重大。
参考文献：
[1] Kinsella K，Velkoff VA. The demographics of aging[J]. Aging Clin Exp Res，2002，14(3):159.
[2] 中华神经科杂志编辑部. 各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6):379.
[3] 潘天鹏，石津生. 现代系统老年医学[M].北京：科学出版社，1998.12.
[4] 黄海威，黄如训.脑卒中急性期的血压调控[J].中国神经精神疾病杂志，1999，25(1)：64.
[5] 姜国林.41例高血压脑出血急性期血压调控对残疾的影响[J].临床荟萃，2007，22(7)：489.
[6] 刘妍君.脑出血病人常见并发症的相关因素与护理[J].护理研究，2003，17(1B)：71.
收稿日期：2008-03-28, http://www.100md.com(王翠萍)