刘 玲，邱慧成

    (梁平县人民医院护理部，重庆405200)

    住院患者跌倒事件原因分析及防范对策

    刘 玲，邱慧成

    (梁平县人民医院护理部，重庆405200)

    该研究运用特性要因图，对梁平县人民医院2013年1月至2014年12月发生的54例住院患者跌倒事件进行回顾性分析，找出跌倒事件发生的根本原因。分析发现，跌倒事件的发生与患者身体状况、活动目的、住院环境、医护人员和患者对跌倒的重视程度、防范措施落实情况及医院管理等多种因素有关，且这些因素相互影响，共同作用。所以，树立医务人员风险管理意识，完善防跌倒制度、流程、预案及监管体系，对患者实施全面、全程、动态、连续的安全风险评估，严格管理高危患者，落实跌倒防范措施，加强患者安全知识宣教，提高防范意识和能力，加强多部门协作，共同关注患者安全，对防范和减少跌倒事件的发生具有重要意义。

    住院病人；意外跌倒/预防和控制；护理工作；危险因素

    跌倒是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地面或比初始位置更低的平面[1]。患者在住院期间发生跌倒，不仅给患者的身心带来痛苦，延长住院时间，增加家庭及社会的负担，还成为医疗纠纷隐患。中国医院协会将防范与减少患者跌倒、坠床的意外伤害作为患者十大安全目标之一[2]。如何规避医疗护理风险，防范意外事件发生，成为广大医务工作者关心的热点。本院编制床位668张，2013年1月至2014年12月共上报护理不良事件246例，其中跌倒事件54例，占21.95%，是上报比例最多的不良事件。本文运用特性要因图对这54例跌倒事件进行回顾性分析，剖析跌倒事件发生的根本原因，探讨防范对策，以期减少患者意外伤害，保障患者安全，规避医疗风险。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 选取本院2013年1月至2014年12月各科室自愿上报的跌倒事件54例，其中男32例(59.26%)，女22例(40.74%)；年龄24～86岁，平均(62.30±16.14)岁。

    1.2 跌倒事件统计结果 患者在住院期间发生跌倒事件后，责任护士在24 h内通过院内不良事件网络上报系统上报至护理部，详细记录患者一般信息，跌倒时间、地点、具体经过，跌倒前后患者的状态，伤情，处理流程等，分析原因，提出整改措施。跌倒患者具体情况见表1。

    1.3 原因分析结果 由医院护理质量管理委员会组织护理部成员、全院护士长及部分跌倒患者的责任护士召开讨论分析会议，对54例跌倒事件进行系统的回顾性分析，运用“头脑风暴法”找出跌倒事件发生的相关原因 ......