徐子跃，徐汝静

    (镇江市精神卫生中心药剂科临床药学室，江苏 镇江 212021)

    临床药学是以患者为对象，以提高临床用药质量为目的，以药物与机体相互作用为核心，研究和实践药物临床合理应用方法的综合性应用技术学科。临床药师参与药物治疗、用药医嘱或处方审核，及时发现纠正医师处方、用药医嘱及护士给患者用药的不规范、不适宜，负责药物不良反应的监测、登记、搜集整理报告工作，防范减少药物不良事件的发生。协助临床遴选药物，制订药物治疗方案，监护患者用药情况，随时提出改进措施，指导安全、合理用药，提高药物治疗水平。监测血药浓度，研究药物在体内的分布、代谢、排泄及相互作用等过程，为临床合理用药提供科学依据，并接受临床医师用药咨询。

    1 临床资料

    病例1：患者，女，病史16年，既往有明显的被害妄想、被跟踪监视感，嫉妒妄想，思维内容荒缪，并曾在症状支配下出现杀人行为，曾经多次住院，均诊断为精神分裂症(偏执型)，本次入院出现病情波动，表现为紧张、发呆，交流过程中内心不暴露。有高血压病史1年，血压曾最高达160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，有糖尿病史2年，血糖浓度 7 mmol/L，最高血糖浓度14 mmol/L。予以诊断为精神分裂症、高血压Ⅰ期、2型糖尿病收治住院治疗。住院过程中按照治疗方案给予利培酮联合小剂量氯氮平治疗，小剂量阿立派唑对抗利培酮所致泌乳素水平升高，二甲双胍控制血糖，缬沙坦控制血压。临床药师例行早晨查房时，床位医生诉该例患者早晨大便后出现1个空壳子，医师咨询是否会影响药物吸收。临床药师予以解释为患者服用的二甲双胍缓释片外壳。缓释片是指口服后在较长时间缓慢地非恒速释放药物，其特点是药物时间变化先多后少的持续非恒速释放，能够减少给药次数，维持平稳有效的血药浓度，降低不良反应发生率，减少用药总剂量。排泄物排出来一个完整的空壳。采用特殊材料形成骨架结构作为药物载体，将主药包裹在里面，使得药品进入胃肠道吸水膨胀后，包埋在骨架结构中的药物成分能够缓慢释放，被人体吸收后缓慢作用于人体。同时减轻局部药物浓度过高造成的胃肠道刺激。因为骨架结构不被人体吸收，会以原来的形态从肠道排出。因此，患者在排泄物中见到的白色小圆片实际上是释放完药物成分后的空壳。

    病例2：患者，男，因“复发多疑、言行反常3 d，总病期10多年，服药依从性较差，缓解期恢复一般”，本次起病临床主要表现多疑、凭空闻语、自语乱语、懒散，病程中存在言语性幻听、被害妄想，社会功能明显受损，意志活动减退。患者1周前在综合医院行冠状动脉造影提示多根血管狭窄：左主干正常 ......