重型颅脑损伤患者70例观察及护理
[关键词]重型颅脑损伤患者 观察 护理
[中图分类号]R473.6
[文献标识码]A
[文章编号]1009—6019—(2010)—08—28—03
重型颅脑损伤病情复杂，预后差、病死率高，又由于患者昏迷时间较长，自身代谢紊乱，易产生多种并发症。所以及时采取措施，做好重型颅脑损伤患者的观察和护理对疾病的预后、降低病死率有重要作用。我科2009年1～12月共收治70例重型颅脑损伤患者，现将疾病的观察与护理介绍如下。
1 临床资料
本组重型颅脑损伤患者70例，男45例，女25例。年龄5～80岁。脑挫裂伤26例，颅脑骨折16例，颅脑血肿18例，原发性脑干损伤6例，出现脑疝症状4例。经手术治疗43例，非手术治疗27例。治愈39例，好转17例，死亡14例。
2 临床观察
2.1 观察意识状态
意识障碍的有无及意识障碍的形式、程度和时间是反映颅脑损伤程度轻重的一个重要指标。意识的变化与损伤程度成正比，大多数颅脑损伤患者均存在不同程度的意识障碍，因此应观察颅脑损伤后患者的意识状态、昏迷程度，可通过对话、呼唤、给予适当刺激以及对患者的记忆力、计算能力来判断患者意识程度以便对病情作出正确估计。所以在意识的观察中要掌握以下几点：1)对刚入院的颅脑损伤患者首先判断是否有意识障碍，处于何种程度。2)昏迷是意识障碍最常见的症状，昏迷加深常提示颅内病变加重，昏迷稳定且逐渐恢复常为病情好转的反应。所以，护士要认真观察掌握意识的动态变化，为治疗提供有价值的依据。3)注意患者中间清醒期所致的假象，对伤后有意识障碍又恢复的患者，不能放松警惕，要注意再度昏迷的出现。
2.2 观察瞳孔
瞳孔是反映病情变化的窗口。瞳孔大小、形态、光反射的敏感程度，在颅脑损伤昏迷中具有重要诊断价值。瞳孔的变化常反映出病情的转归。一般在昏迷最初几个小时内，瞳孔大小及其对光的反射情况对诊断脑疝和颅内血肿具有价值。熟练掌握观察瞳孔变化的方法及时发现病情变化有助于进一步判断病情。一般情况下1～2小时观察1次，必要时15～30分钟观察1次并准确记录，发现病情变化应立即通知医生。对瞳孔的观察要注意以下几点：1)用“mm”为单位详细记录双侧瞳孔的大小，以利于前后观察对比提供基础数据。2)观察对光反射的存在与否，要记录反射程度，如灵敏、迟钝或消失。3)在使用脱水剂情况下，注意观察瞳孔的变化情况，如散大的瞳孔缩小，常提示治疗是有希望的应继续抓紧时机，如瞳孔无变化或逐渐散大应结合体征全面考虑是否为病情的反跳，还是用药的剂量或时间不足，及时提醒医生注意。4)在观察中要注意排除原有眼病造成的瞳孔陈旧畸形，以免混淆观察结果。
2.3 观察生命体征
颅内压增高患者可伴有典型的生命体征变化，即“二慢一高”病。脉搏洪大有力且缓慢，呼吸深慢、血压升高，尤其是收缩压增高，脉压差大。对生命体征观察应注意：1)测定次序应先测呼吸，再测脉率，最后测血压。目的是避免因刺激引起躁动而影响测定数据的准确性。2)测定时间应按伤情而定，特别是伤后24～48小时内每15～30分钟记录1次，48小时后根据病情可延长记录时间。3)分析各项数据的动态变化，对呼吸应特别注意节律及深浅的变化，凡出现间歇性呼吸，均为病危征兆。
2.4 观察神经体征
注意患者是否肢体瘫痪、抽搐及发现的时间、部位、程度、肌力及肌张力改变情况、有无病理反射及定位体征等，如幕下血肿常形成枕骨大孔疝。临床上又出现一侧化的体征而代之以脑干受压(如明显呼吸抑制、循环紊乱、双侧锥体束征)和小脑病症(可出现肌张力减退、键反射减弱、共济失调等且常伴有颈强直)。
2.5 观察颅内压增高
头痛、呕吐、视神经盘水肿是颅内压增高的“三主征”。患者出现剧烈头痛或烦躁不安症状。可能为颅内压增高或脑疝先兆，颅内压增高的呕吐呈喷射状，视神经盘水肿为颅内压增高的重要体征。
3 护理
3.1 体位
颅脑损伤患者床头应抬高15°～30°，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿，保持头部与躯体在同一轴线上，头偏向一侧，有利于呼吸道通畅，便于口腔内分泌物自然流出。
3.2 呼吸道的护理
重型颅脑损伤患者昏迷时，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物增多，易造成气管堵塞而窒息，加重脑缺氧而危及生命。因此，保持呼吸道通畅至关重要。故应适时给予患者翻身、叩背、气管内喷药或予以气管插管，必要时行气管切开，并做好气管切开的护理，防止缺氧和预防肺部感染。可采取以下措施：1)昏迷患者应给予侧卧或仰卧位头偏向一侧，以利呼吸道分泌物的排除，深昏迷或不能有效清理呼吸道时，应及早行气管切开。2)保持气道湿化，张口呼吸者给予湿纱布覆盖于口，用生理盐水30mL、糜蛋白酶4000U、庆大霉素8×104U，5mg超声雾化吸入，每天3次。3)持续低流量吸氧，改善肺泡通气状况。4)按需吸痰，每次吸痰不宜超过15秒。5)患者清醒后应鼓励其深呼吸，给予咳嗽并更换体位，叩背以利痰液咳出。6)保持口腔清洁，给予口腔护理每日2次。7)保持室内空气清新，室温控制在32%～34℃，湿度40%～60%，每日用紫外线照射2次，每次30分钟。
3.3 留置导尿管的护理
为了防止泌尿系统感染，应保持尿管通畅，根据膀胱充盈及尿液的多少定时开放或关闭导尿管，一般情况下2～3小时开放1次，尿袋每日更换1次，每天用碘伏棉球擦洗尿道外2次，同时观察尿液的颜色、量。如有絮状物可用生理盐水250mL、庆大霉素16×104U，行膀胱冲洗，每天2次，并及时报告医生，同时留取标本送检。
3.4 正确降温
冬眠疗法是通过药物和物理相结合的方法使患者体温降低，脑组织代谢减少、降低脑耗氧量，改善细胞膜通透性，增加脑组织对缺氧、缺血的耐受力，从而减轻脑水肿，降低颅内压。给冬眠药物0.5小时后可采用综合性物理降温措施，戴冰帽可防止颅内出血或减少出血。在体表大血管处敷冰袋降温速度应以每小时下降1℃为宜，肛温降到32℃～34℃即可。过低易引起心律失常、低血压及凝血功能障碍等并发症。冬眠低温疗程一般3～5天，期间应严密观察患者生命体征并记录。若收缩压低于100mmHg时应停止冬眠疗法。物理降温时冰袋须加布套并适时更换部位，注意观察冷敷处皮肤肢体末端及耳廓处血液循环情况，辅以局部皮肤按摩以免冻伤。
3.5 加强基础护理，防止并发症发生
1)意识不清，瘫痪和长期卧床者易并发褥疮，应给予定时翻身，对受压部位进行按摩。2)昏迷患者多因呼吸功能差，长期卧床而易并发坠积性肺炎，应给予翻身、叩背、气管内给药、雾化吸入及更换体位，有利于痰液的排出。对呕吐患者应将头偏向一侧，以防引起吸入性肺炎和肺梗死。3)保持患者大便通畅，防止因便秘导致或加重颅内出血，可给开塞露、肛注或番泻叶5～1g煎服或缓泻剂口服。4)固定好安置在患者身上的各种管道，防止患者入睡后或躁动时误拔或脱落而发生意外。5)确保脑脱水剂的有效应用。6)加强营养，对昏迷患者一般禁食不超过72小时，72小时后可鼻饲高营养液，能进食者应鼓励患者尽量多食各种高营养成份的食物，饮食应适量为好。7)加强消化道护理，早期预防胃出血，给予鼻饲饮食，维持氮平衡，提高患者机体组织的修复能力。
3.6 心理护理
颅脑损伤患者多见于青、中年人，伤后患者清醒后出现悲观、自卑、抑郁、急躁、孤癖、易激动等情绪。这些情绪变化对康复不利，护士应针对不同的心理进行有效心理护理，对患者负责，同情、关心、鼓励患者，增强其战胜疾病的信心和勇气并积极做好患者家属的工作，争取他们的配合，使患者早日康复。
4 小结
综上所述，观察和护理重型颅脑损伤患者是一项漫长而又复杂的过程，这就要求我们要有高度的敬业精神，要树立时间就是生命的观念，只有在第一时间内开展各项急救护理工作，消除窒息、颅内高压、脑疝等危及生命的因素，才能为进一步救治患者赢得时间，为患者康复创造条件。
5 参考文献
[1]郇怡恒.68例外科、外伤性颅内血肿的病情观察[J].齐鲁护理杂志，2003，9(2)：105
[2]吴钟琪.医学临床“三基”训练，护士手册[M]长沙：湖南科学技术出版社，1996：1, 百拇医药
[中图分类号]R473.6
[文献标识码]A
[文章编号]1009—6019—(2010)—08—28—03
重型颅脑损伤病情复杂，预后差、病死率高，又由于患者昏迷时间较长，自身代谢紊乱，易产生多种并发症。所以及时采取措施，做好重型颅脑损伤患者的观察和护理对疾病的预后、降低病死率有重要作用。我科2009年1～12月共收治70例重型颅脑损伤患者，现将疾病的观察与护理介绍如下。
1 临床资料
本组重型颅脑损伤患者70例，男45例，女25例。年龄5～80岁。脑挫裂伤26例，颅脑骨折16例，颅脑血肿18例，原发性脑干损伤6例，出现脑疝症状4例。经手术治疗43例，非手术治疗27例。治愈39例，好转17例，死亡14例。
2 临床观察
2.1 观察意识状态
意识障碍的有无及意识障碍的形式、程度和时间是反映颅脑损伤程度轻重的一个重要指标。意识的变化与损伤程度成正比，大多数颅脑损伤患者均存在不同程度的意识障碍，因此应观察颅脑损伤后患者的意识状态、昏迷程度，可通过对话、呼唤、给予适当刺激以及对患者的记忆力、计算能力来判断患者意识程度以便对病情作出正确估计。所以在意识的观察中要掌握以下几点：1)对刚入院的颅脑损伤患者首先判断是否有意识障碍，处于何种程度。2)昏迷是意识障碍最常见的症状，昏迷加深常提示颅内病变加重，昏迷稳定且逐渐恢复常为病情好转的反应。所以，护士要认真观察掌握意识的动态变化，为治疗提供有价值的依据。3)注意患者中间清醒期所致的假象，对伤后有意识障碍又恢复的患者，不能放松警惕，要注意再度昏迷的出现。
2.2 观察瞳孔
瞳孔是反映病情变化的窗口。瞳孔大小、形态、光反射的敏感程度，在颅脑损伤昏迷中具有重要诊断价值。瞳孔的变化常反映出病情的转归。一般在昏迷最初几个小时内，瞳孔大小及其对光的反射情况对诊断脑疝和颅内血肿具有价值。熟练掌握观察瞳孔变化的方法及时发现病情变化有助于进一步判断病情。一般情况下1～2小时观察1次，必要时15～30分钟观察1次并准确记录，发现病情变化应立即通知医生。对瞳孔的观察要注意以下几点：1)用“mm”为单位详细记录双侧瞳孔的大小，以利于前后观察对比提供基础数据。2)观察对光反射的存在与否，要记录反射程度，如灵敏、迟钝或消失。3)在使用脱水剂情况下，注意观察瞳孔的变化情况，如散大的瞳孔缩小，常提示治疗是有希望的应继续抓紧时机，如瞳孔无变化或逐渐散大应结合体征全面考虑是否为病情的反跳，还是用药的剂量或时间不足，及时提醒医生注意。4)在观察中要注意排除原有眼病造成的瞳孔陈旧畸形，以免混淆观察结果。
2.3 观察生命体征
颅内压增高患者可伴有典型的生命体征变化，即“二慢一高”病。脉搏洪大有力且缓慢，呼吸深慢、血压升高，尤其是收缩压增高，脉压差大。对生命体征观察应注意：1)测定次序应先测呼吸，再测脉率，最后测血压。目的是避免因刺激引起躁动而影响测定数据的准确性。2)测定时间应按伤情而定，特别是伤后24～48小时内每15～30分钟记录1次，48小时后根据病情可延长记录时间。3)分析各项数据的动态变化，对呼吸应特别注意节律及深浅的变化，凡出现间歇性呼吸，均为病危征兆。
2.4 观察神经体征
注意患者是否肢体瘫痪、抽搐及发现的时间、部位、程度、肌力及肌张力改变情况、有无病理反射及定位体征等，如幕下血肿常形成枕骨大孔疝。临床上又出现一侧化的体征而代之以脑干受压(如明显呼吸抑制、循环紊乱、双侧锥体束征)和小脑病症(可出现肌张力减退、键反射减弱、共济失调等且常伴有颈强直)。
2.5 观察颅内压增高
头痛、呕吐、视神经盘水肿是颅内压增高的“三主征”。患者出现剧烈头痛或烦躁不安症状。可能为颅内压增高或脑疝先兆，颅内压增高的呕吐呈喷射状，视神经盘水肿为颅内压增高的重要体征。
3 护理
3.1 体位
颅脑损伤患者床头应抬高15°～30°，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿，保持头部与躯体在同一轴线上，头偏向一侧，有利于呼吸道通畅，便于口腔内分泌物自然流出。
3.2 呼吸道的护理
重型颅脑损伤患者昏迷时，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物增多，易造成气管堵塞而窒息，加重脑缺氧而危及生命。因此，保持呼吸道通畅至关重要。故应适时给予患者翻身、叩背、气管内喷药或予以气管插管，必要时行气管切开，并做好气管切开的护理，防止缺氧和预防肺部感染。可采取以下措施：1)昏迷患者应给予侧卧或仰卧位头偏向一侧，以利呼吸道分泌物的排除，深昏迷或不能有效清理呼吸道时，应及早行气管切开。2)保持气道湿化，张口呼吸者给予湿纱布覆盖于口，用生理盐水30mL、糜蛋白酶4000U、庆大霉素8×104U，5mg超声雾化吸入，每天3次。3)持续低流量吸氧，改善肺泡通气状况。4)按需吸痰，每次吸痰不宜超过15秒。5)患者清醒后应鼓励其深呼吸，给予咳嗽并更换体位，叩背以利痰液咳出。6)保持口腔清洁，给予口腔护理每日2次。7)保持室内空气清新，室温控制在32%～34℃，湿度40%～60%，每日用紫外线照射2次，每次30分钟。
3.3 留置导尿管的护理
为了防止泌尿系统感染，应保持尿管通畅，根据膀胱充盈及尿液的多少定时开放或关闭导尿管，一般情况下2～3小时开放1次，尿袋每日更换1次，每天用碘伏棉球擦洗尿道外2次，同时观察尿液的颜色、量。如有絮状物可用生理盐水250mL、庆大霉素16×104U，行膀胱冲洗，每天2次，并及时报告医生，同时留取标本送检。
3.4 正确降温
冬眠疗法是通过药物和物理相结合的方法使患者体温降低，脑组织代谢减少、降低脑耗氧量，改善细胞膜通透性，增加脑组织对缺氧、缺血的耐受力，从而减轻脑水肿，降低颅内压。给冬眠药物0.5小时后可采用综合性物理降温措施，戴冰帽可防止颅内出血或减少出血。在体表大血管处敷冰袋降温速度应以每小时下降1℃为宜，肛温降到32℃～34℃即可。过低易引起心律失常、低血压及凝血功能障碍等并发症。冬眠低温疗程一般3～5天，期间应严密观察患者生命体征并记录。若收缩压低于100mmHg时应停止冬眠疗法。物理降温时冰袋须加布套并适时更换部位，注意观察冷敷处皮肤肢体末端及耳廓处血液循环情况，辅以局部皮肤按摩以免冻伤。
3.5 加强基础护理，防止并发症发生
1)意识不清，瘫痪和长期卧床者易并发褥疮，应给予定时翻身，对受压部位进行按摩。2)昏迷患者多因呼吸功能差，长期卧床而易并发坠积性肺炎，应给予翻身、叩背、气管内给药、雾化吸入及更换体位，有利于痰液的排出。对呕吐患者应将头偏向一侧，以防引起吸入性肺炎和肺梗死。3)保持患者大便通畅，防止因便秘导致或加重颅内出血，可给开塞露、肛注或番泻叶5～1g煎服或缓泻剂口服。4)固定好安置在患者身上的各种管道，防止患者入睡后或躁动时误拔或脱落而发生意外。5)确保脑脱水剂的有效应用。6)加强营养，对昏迷患者一般禁食不超过72小时，72小时后可鼻饲高营养液，能进食者应鼓励患者尽量多食各种高营养成份的食物，饮食应适量为好。7)加强消化道护理，早期预防胃出血，给予鼻饲饮食，维持氮平衡，提高患者机体组织的修复能力。
3.6 心理护理
颅脑损伤患者多见于青、中年人，伤后患者清醒后出现悲观、自卑、抑郁、急躁、孤癖、易激动等情绪。这些情绪变化对康复不利，护士应针对不同的心理进行有效心理护理，对患者负责，同情、关心、鼓励患者，增强其战胜疾病的信心和勇气并积极做好患者家属的工作，争取他们的配合，使患者早日康复。
4 小结
综上所述，观察和护理重型颅脑损伤患者是一项漫长而又复杂的过程，这就要求我们要有高度的敬业精神，要树立时间就是生命的观念，只有在第一时间内开展各项急救护理工作，消除窒息、颅内高压、脑疝等危及生命的因素，才能为进一步救治患者赢得时间，为患者康复创造条件。
5 参考文献
[1]郇怡恒.68例外科、外伤性颅内血肿的病情观察[J].齐鲁护理杂志，2003，9(2)：105
[2]吴钟琪.医学临床“三基”训练，护士手册[M]长沙：湖南科学技术出版社，1996：1, 百拇医药