104例妊娠期糖尿病临床诊疗分析
【摘要】对妊娠糖尿病确诊后，早期干预，对经饮食控制后血糖不能维持在理想水平者，及时加用、胰岛素治疗；以降低对母婴健康的危害。
【关键词】胰岛素；降低；筛查；雌激素
【中图分类号】R714.25 【文献标识码】A 【文章编号】1009-6019(2008)-03-0012-1
妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)是指妊娠期发生或首次发现的糖尿病，其发生率占孕妇的1%～5%。本症是以高血糖为其共同标志，是一种高危妊娠。妊娠期复杂的代谢改变使糖尿病的控制更显复杂，一方面可使妇女在妊娠期间出现妊高征等孕产妇合并症，分娩后有可能发展成为2型糖尿病；另一方面可引起新生儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、胎死宫内、早产率增加等不良妊娠结局，对母婴的健康都有较大的危害。
一、临床资料
, 百拇医药
1.1一般资料：2005年1月～2007年1月我院接诊妊娠合并糖尿病104例。年龄24～36岁，平均30岁；孕周32～40周，平均36周；初产妇70例，经产妇34例。
1.2发现时间：孕中期发现6例，其中4例经过内科系统治疗；孕晚期发现98例，均为尿糖阳性，查空腹血糖>6.1mmol/L。
1.3妊娠合并糖尿病的诊断要点：孕妇有下列情况者应考虑有糖尿病的可能：①有糖尿病家族史(占20%～80%)。尤以孕妇的母系家族史更为重要；②有异常分娩史，如原因不明的多次流产、胎死宫内、早产、畸胎等；③此次妊娠胎儿巨大、羊水过多；④反复外阴部霉菌感染、湿疹及毛囊炎等，且久治不愈；⑤出现多食、多饮、多尿三多症状者；⑥肥胖孕妇；⑦空腹晨尿尿糖阳性。有上述情况者应进行空腹血糖测定，但轻度糖尿病患者往往空腹血糖正常，必须进行糖耐量试验。亦有学者主张常规筛选28～30孕周的孕妇以及时发现轻度糖尿病患者，其筛选方法为孕妇口服葡萄糖50g，不需空腹，1h后测血糖水平，出现异常时再作葡萄糖耐量试验。
, 百拇医药
1.4人院诊疗：监测血糖值。尽量延长孕周，不足36周的入内科治疗，达到36周的人产科。合理应用胰岛素圾控制饮食，并且在分娩前尽量糖皮质激素促胎肺成熟治疗，以预防孕妇低血糖及新生儿呼吸窘迫综合症。
1.5合并妊娠期高血压：合并妊娠期高血压14例，其中4例出现子痫。
1.6分娩方式：38例经阴道分娩，66例剖宫产(指征：16例巨大儿，24例产程>16h，18例引产过程中出现胎儿窘迫，4例出现子痫，4例家属要求剖宫产)。
1.7产后出院情况：产妇90例正常出院。10例刀口愈合不良，4例会阴切口愈合不良，延期出院。新生儿死亡4例，分别为新生儿呼吸窘迫综合症和颅内出血。
二、讨论
2.1做好孕期糖尿病筛查：妊娠期糖尿病是在妊娠时才出现或发生的糖尿病。妊娠中晚期，孕妇抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素(HPL)、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低。因此从孕中期，即应开始糖筛查试验，如果对孕妇直接行75gOGTT检查可使孕妇造成不必要的影响。应首先服50g葡萄糖，服糖后L小时血糖≥7.8mmol/L为阳性者作糖耐量试验(OGTT)，OGTT检查是一种简单，易行的方法。口服75g葡萄糖耐量试验中，空腹及服糖后1、2、3小时的4次血浆葡萄糖两次达到或超过5.6mmol/L，10.3mmol/L，8.6mmol/L，7.8mmol/L即为异常。
, http://www.100md.com
我院目前所有孕妇均在妊娠24～28周进行50g糖筛查，有利于GDM的早期发现和治疗。
2.2妊娠期糖尿病对妊娠的影响：妊娠期糖尿病合并妊高征发生率较高，为正常孕妇的3～5倍，糖尿病对母亲的影响主要是并发血管病变，使小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，组织供血不足，从而增加高血压和先兆子痫的发生率。一旦并发妊高征，病情较难控制，孕妇及围产儿预后差。妊娠期糖尿病巨大儿发生率高，其原因为孕妇血糖高，通过胎盘转运，而胰岛素不能通过胎盘，使胎儿长期处于高血糖状态。刺激胎儿胰岛B细胞增生，产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促进蛋白脂肪合成和抑制脂解作用，使胎儿全身脂肪聚集，导致胎儿巨大。巨大儿导致头盆不称，宫缩乏力，使产程异常，剖宫产率升高。妊娠期糖尿病新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高，由于母亲高血糖，使胎儿血糖升高，从而造成高胰岛素血症，而胰岛素则可延迟肺Ⅱ型细胞成熟，从而影响了肺表面活性物质(PS)的产生，加之剖宫产而易诱发IRDS。
2.3一旦诊断，则应在内科医师的协助下积极治疗。严格控制血糖并合理饮食，其中合理饮食是治疗的关键，确保孕前、中、晚期及分娩期血糖值在正常范围内。尽量避免孕妇因胰岛素的用量不合理，出现低血糖和酮症酸中毒，以及新生儿出现低血糖和呼吸窘迫综合症。若分娩时机已成熟，则需要正确选择分娩方式，并非所有的GDM或糖尿病合并妊娠都要剖宫产，只有具有产科指正或胎儿窘迫、巨大儿以及具有妊娠合并症者，应剖宫产。阴道分娩过程中，应随时监测血糖、尿糖和尿酮体，使血糖值不低于5.6mmol/k为避免孕妇因胰岛素的用量不合理，出现低血糖和酮症酸中毒及新生儿出现低血糖，也可按每4g糖加1单位胰岛素比例给予补液产程中密切监测宫缩、胎心变化，避免产程延长，应在12小时内结束分娩，产程>16小时易发生酮症酸中毒。则需要剖宫产终止妊娠，产后或术后，应每日检测空腹血糖及三餐前血糖，根据其值调整胰岛素用量，避免剖宫产刀口不愈合或会阴切口不愈合。
2.4目前临床上已认识到GDM对母婴的危害，在妊娠中期筛查，确诊后早期干预，对经饮食控制后血糖不能维持在理想水平者及时加用胰岛素治疗，妊娠期严密监护胎儿的富内情况，适当放宽剖宫产的手术指征，一旦发现胎盘功。能不良及时终止妊娠，可以大大降低GDM对围生儿的不良影响。, 百拇医药(陈香娟)
【关键词】胰岛素；降低；筛查；雌激素
【中图分类号】R714.25 【文献标识码】A 【文章编号】1009-6019(2008)-03-0012-1
妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)是指妊娠期发生或首次发现的糖尿病，其发生率占孕妇的1%～5%。本症是以高血糖为其共同标志，是一种高危妊娠。妊娠期复杂的代谢改变使糖尿病的控制更显复杂，一方面可使妇女在妊娠期间出现妊高征等孕产妇合并症，分娩后有可能发展成为2型糖尿病；另一方面可引起新生儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、胎死宫内、早产率增加等不良妊娠结局，对母婴的健康都有较大的危害。
一、临床资料
, 百拇医药
1.1一般资料：2005年1月～2007年1月我院接诊妊娠合并糖尿病104例。年龄24～36岁，平均30岁；孕周32～40周，平均36周；初产妇70例，经产妇34例。
1.2发现时间：孕中期发现6例，其中4例经过内科系统治疗；孕晚期发现98例，均为尿糖阳性，查空腹血糖>6.1mmol/L。
1.3妊娠合并糖尿病的诊断要点：孕妇有下列情况者应考虑有糖尿病的可能：①有糖尿病家族史(占20%～80%)。尤以孕妇的母系家族史更为重要；②有异常分娩史，如原因不明的多次流产、胎死宫内、早产、畸胎等；③此次妊娠胎儿巨大、羊水过多；④反复外阴部霉菌感染、湿疹及毛囊炎等，且久治不愈；⑤出现多食、多饮、多尿三多症状者；⑥肥胖孕妇；⑦空腹晨尿尿糖阳性。有上述情况者应进行空腹血糖测定，但轻度糖尿病患者往往空腹血糖正常，必须进行糖耐量试验。亦有学者主张常规筛选28～30孕周的孕妇以及时发现轻度糖尿病患者，其筛选方法为孕妇口服葡萄糖50g，不需空腹，1h后测血糖水平，出现异常时再作葡萄糖耐量试验。
, 百拇医药
1.4人院诊疗：监测血糖值。尽量延长孕周，不足36周的入内科治疗，达到36周的人产科。合理应用胰岛素圾控制饮食，并且在分娩前尽量糖皮质激素促胎肺成熟治疗，以预防孕妇低血糖及新生儿呼吸窘迫综合症。
1.5合并妊娠期高血压：合并妊娠期高血压14例，其中4例出现子痫。
1.6分娩方式：38例经阴道分娩，66例剖宫产(指征：16例巨大儿，24例产程>16h，18例引产过程中出现胎儿窘迫，4例出现子痫，4例家属要求剖宫产)。
1.7产后出院情况：产妇90例正常出院。10例刀口愈合不良，4例会阴切口愈合不良，延期出院。新生儿死亡4例，分别为新生儿呼吸窘迫综合症和颅内出血。
二、讨论
2.1做好孕期糖尿病筛查：妊娠期糖尿病是在妊娠时才出现或发生的糖尿病。妊娠中晚期，孕妇抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素(HPL)、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低。因此从孕中期，即应开始糖筛查试验，如果对孕妇直接行75gOGTT检查可使孕妇造成不必要的影响。应首先服50g葡萄糖，服糖后L小时血糖≥7.8mmol/L为阳性者作糖耐量试验(OGTT)，OGTT检查是一种简单，易行的方法。口服75g葡萄糖耐量试验中，空腹及服糖后1、2、3小时的4次血浆葡萄糖两次达到或超过5.6mmol/L，10.3mmol/L，8.6mmol/L，7.8mmol/L即为异常。
, http://www.100md.com
我院目前所有孕妇均在妊娠24～28周进行50g糖筛查，有利于GDM的早期发现和治疗。
2.2妊娠期糖尿病对妊娠的影响：妊娠期糖尿病合并妊高征发生率较高，为正常孕妇的3～5倍，糖尿病对母亲的影响主要是并发血管病变，使小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，组织供血不足，从而增加高血压和先兆子痫的发生率。一旦并发妊高征，病情较难控制，孕妇及围产儿预后差。妊娠期糖尿病巨大儿发生率高，其原因为孕妇血糖高，通过胎盘转运，而胰岛素不能通过胎盘，使胎儿长期处于高血糖状态。刺激胎儿胰岛B细胞增生，产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促进蛋白脂肪合成和抑制脂解作用，使胎儿全身脂肪聚集，导致胎儿巨大。巨大儿导致头盆不称，宫缩乏力，使产程异常，剖宫产率升高。妊娠期糖尿病新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高，由于母亲高血糖，使胎儿血糖升高，从而造成高胰岛素血症，而胰岛素则可延迟肺Ⅱ型细胞成熟，从而影响了肺表面活性物质(PS)的产生，加之剖宫产而易诱发IRDS。
2.3一旦诊断，则应在内科医师的协助下积极治疗。严格控制血糖并合理饮食，其中合理饮食是治疗的关键，确保孕前、中、晚期及分娩期血糖值在正常范围内。尽量避免孕妇因胰岛素的用量不合理，出现低血糖和酮症酸中毒，以及新生儿出现低血糖和呼吸窘迫综合症。若分娩时机已成熟，则需要正确选择分娩方式，并非所有的GDM或糖尿病合并妊娠都要剖宫产，只有具有产科指正或胎儿窘迫、巨大儿以及具有妊娠合并症者，应剖宫产。阴道分娩过程中，应随时监测血糖、尿糖和尿酮体，使血糖值不低于5.6mmol/k为避免孕妇因胰岛素的用量不合理，出现低血糖和酮症酸中毒及新生儿出现低血糖，也可按每4g糖加1单位胰岛素比例给予补液产程中密切监测宫缩、胎心变化，避免产程延长，应在12小时内结束分娩，产程>16小时易发生酮症酸中毒。则需要剖宫产终止妊娠，产后或术后，应每日检测空腹血糖及三餐前血糖，根据其值调整胰岛素用量，避免剖宫产刀口不愈合或会阴切口不愈合。
2.4目前临床上已认识到GDM对母婴的危害，在妊娠中期筛查，确诊后早期干预，对经饮食控制后血糖不能维持在理想水平者及时加用胰岛素治疗，妊娠期严密监护胎儿的富内情况，适当放宽剖宫产的手术指征，一旦发现胎盘功。能不良及时终止妊娠，可以大大降低GDM对围生儿的不良影响。, 百拇医药(陈香娟)