43例胆囊部分切除术的临床体会
【摘要】胆囊部分切除术是一个创伤小，耗时少，且简单有效的手术方式，值得在胆道外科手术中推广应用，尤其是病程较长体弱多病，合并症较多的患者。
【关键词】胆囊；切除术
【中图分类号】R657.4+1
【文献标识码】A【文章编号】1009-6019(2009)-04-0046-1
我院自2004年1月~2009年2月共施行部分胆囊切除术共43例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组43例，男18例，女25例；年龄26~78岁，平均52岁，病程最短3年，最长20余年，平均5~8年。慢性胆囊炎17例，胆囊十二指肠瘘1例，Mirizz综合征6例，合并肝硬化8例。术前11例有不同程度的黄疸，23例腹痛时伴有畏寒、发热及全身不适。
, 百拇医药
1.2 手术方法 在持续硬膜外麻醉或全身麻醉下施行手术。进腹后，自胆囊底部切开，取净结石，将胆囊底部、体部及颈部之前壁切除，仅留下紧贴肝脏之后壁；胆囊切除范围以胆囊对拢缝合为原则，用电刀搔刮后再用石炭酸、酒精毁损剩余黏膜；残存胆囊管处理视Calot三角组织粘连程度分别采用一针缝扎及胆囊管置管引流等方式处理。
1.3 结果 本组病例均痊愈，3例切口脂肪液化并感染，经换药后治愈；术后并发胆瘘2例，其中1例为残存胆囊管、空肠Roux-en-Y术后，腹腔内感染2例，手术时间为(60±10)min，住院时间9~30天，平均15天。
2 讨论
2.1 胆囊部分切除术的适应症
2.1.1 Calot三角区解剖不清，胆囊严重萎缩，胆囊床与肝脏紧密粘连者 由于结石嵌顿于胆囊颈部，致使胆囊炎发作，Calot三角区域组织水肿，脆性增高；长期反复发作的胆囊炎，胆囊颈部组织纤维化改变，瘢痕形成，正常的解剖结构发生变化，组织层次不清，同时与周围组织(肝、肝总管等)紧密粘连；胆囊严重萎缩，失去原有生理功能(贮存、浓缩、释放胆汁)，呈结节状、瓷瓶样并伴有肝门瘢痕。
, 百拇医药
2.1.2 Mirzzi综合征需手术治疗者 MD系指胆囊管或胆囊颈结石嵌顿引起胆总管狭窄，临床上出现胆管炎、梗阻性黄疸和肝功能损害为特征。MDⅠ型常用保留胆囊颈的胆囊切除术；MDⅡ型保留足够的胆囊瓣的胆囊切除术，瘘口用胆囊瓣关闭，并常规放置“T”管，MDⅢ型与Ⅳ型者宜用Roux-en-Y胆道空肠吻合术[2]。本组有7例属此种类型，其中1例加做Roux-en-Y胆肠吻合术，效果满意。
2.1.3 结石性胆囊炎合并肝硬化门脉高压者[3]肝硬化门脉高压患者，因肝功能受损，凝血功能障碍；低蛋白血症致使组织水肿；早期肝脏肿大，位置深在；后期肝脏萎缩，胆囊随肝脏上移，以上诸多因素均给手术带来困难，术中出血、渗出多，时间延长，可加重术后并发症的发生。
2.1.4 病情危重或全身情况较差不能长时间耐受手术的患者 可行单纯切开取石性胆囊造瘘。
2.2 操作中的几点体会
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2.2.1 正确处理胆囊管 Calot三角由于长期反复的炎性反应，组织纤维粘连，解剖层次不清，所以胆囊管的处理极为棘手，若按常规方法强行分离，极易造成损伤及出血，且费时较多，从而影响患者预后。本组首例行胆囊部分切除的患者，慢性结石性胆囊炎，病程长达20余年，胆囊严重萎缩、呈瓷瓶样，Calot三角层次不清，致密粘连，先按传统顺逆结合法强行分离造成肝脏部分撕裂损伤，出血约200ml，费时达4h，最后权衡利弊，果断决策，施行胆囊部分切除，仅用时30min，术后此患者愈合良好，且随访1年无不良反应。通过临床实践，胆囊管的处理，我们体会有以下4种方法，(1)双层关闭法：部分切除胆囊至颈部，横行切断胆囊颈部。用电刀搔刮破坏囊内黏膜，7号丝线间断全层缝合，4号丝线浆肌层间断加强，使剩余之胆囊前后壁粘连融合，达到满意关闭胆囊管。本组有28例均采用此法，术后无1例胆瘘及其他并发症；(2)一针缝扎法：切除胆囊前壁后，切开Hartmann袋，取出结石，胆道探子明确胆囊管走行以及与胆总管的解剖关系。Calot三角粘连不十分严重时，解剖层次尚清楚者，用7号丝线行内荷包或紧贴绕过胆囊颈后壁缝合，再用4号丝线间断全层加强；(3)置管引流法：由于Calot三角致密粘连且纤维融合，无法用上述两种方法处理胆囊管者，则直接置入引流管，本组4例采用此法，术后2~3周经引流管胆道造影通畅后拔管，无不良反应。(4)胆囊空肠Roux-en-Y吻合，对于合并有胆总管下段因炎症等引发的狭窄，则行胆囊空肠Roux-en-Y吻合，本组有1例，采用胆道空肠吻合术，术后无并发症，痊愈出院。
, 百拇医药
2.2.2 妥善处理残留的胆囊后壁 在胆囊部分切除中，处理好胆囊后壁尤其重要，有学者认为[4]：(1)由于无法处理胆囊动脉易致胆囊床广泛渗血，若后壁黏膜不能完全破坏会导致术后持续分泌黏液；(2)胆囊床组织中存在毛细胆管，术后会形成胆漏；(3)该区腹膜化减轻腹腔粘连。根据上述几点理论依据，结合本组病例的临床实践，我们认为在处理胆囊后壁的过程中应注意以下几点：(1)残存胆囊后壁必须用电刀搔刮或石炭酸、酒精等彻底破坏，充分止血。(2)在切除前壁时采用边钳夹、边缝扎止血的方式，以减少术中出血；(3)胆囊壁切除范围以拉拢缝合为原则。
2.3 常规行腹腔冲洗，安置引流是此法不可或缺的重要步骤 其目的是充分引流胆囊后壁残存黏膜的分泌物及坏死液化脱落组织，以防术后胆漏的发生，本组病例均置腹腔引流。
实践证明，胆囊部分切除术是一个创伤小，耗时少，且简单有效的手术方式，值得在胆道外科手术中推广应用，尤其是病程较长体弱多病，合并症较多的患者。
参考文献:
[1]黄志强.胆道外科临床与基础.北京：人民卫生出版社，2003，496-497，478-488.
[2]陈臻，施邵华.Mirizz综合征21例.中国现代普通外进展，2002，5(2):125-126.
[3]牛力春，刘亚光.胆石病合并门静脉高压症的外科治疗体会.中国普通外科杂志,2000，13(1):55.
[4]姚凯,房淑彬.胆囊不全切除56例应用体会.腹部外科杂志,1998，11(6):261., 百拇医药(胡 旭)
【关键词】胆囊；切除术
【中图分类号】R657.4+1
【文献标识码】A【文章编号】1009-6019(2009)-04-0046-1
我院自2004年1月~2009年2月共施行部分胆囊切除术共43例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组43例，男18例，女25例；年龄26~78岁，平均52岁，病程最短3年，最长20余年，平均5~8年。慢性胆囊炎17例，胆囊十二指肠瘘1例，Mirizz综合征6例，合并肝硬化8例。术前11例有不同程度的黄疸，23例腹痛时伴有畏寒、发热及全身不适。
, 百拇医药
1.2 手术方法 在持续硬膜外麻醉或全身麻醉下施行手术。进腹后，自胆囊底部切开，取净结石，将胆囊底部、体部及颈部之前壁切除，仅留下紧贴肝脏之后壁；胆囊切除范围以胆囊对拢缝合为原则，用电刀搔刮后再用石炭酸、酒精毁损剩余黏膜；残存胆囊管处理视Calot三角组织粘连程度分别采用一针缝扎及胆囊管置管引流等方式处理。
1.3 结果 本组病例均痊愈，3例切口脂肪液化并感染，经换药后治愈；术后并发胆瘘2例，其中1例为残存胆囊管、空肠Roux-en-Y术后，腹腔内感染2例，手术时间为(60±10)min，住院时间9~30天，平均15天。
2 讨论
2.1 胆囊部分切除术的适应症
2.1.1 Calot三角区解剖不清，胆囊严重萎缩，胆囊床与肝脏紧密粘连者 由于结石嵌顿于胆囊颈部，致使胆囊炎发作，Calot三角区域组织水肿，脆性增高；长期反复发作的胆囊炎，胆囊颈部组织纤维化改变，瘢痕形成，正常的解剖结构发生变化，组织层次不清，同时与周围组织(肝、肝总管等)紧密粘连；胆囊严重萎缩，失去原有生理功能(贮存、浓缩、释放胆汁)，呈结节状、瓷瓶样并伴有肝门瘢痕。
, 百拇医药
2.1.2 Mirzzi综合征需手术治疗者 MD系指胆囊管或胆囊颈结石嵌顿引起胆总管狭窄，临床上出现胆管炎、梗阻性黄疸和肝功能损害为特征。MDⅠ型常用保留胆囊颈的胆囊切除术；MDⅡ型保留足够的胆囊瓣的胆囊切除术，瘘口用胆囊瓣关闭，并常规放置“T”管，MDⅢ型与Ⅳ型者宜用Roux-en-Y胆道空肠吻合术[2]。本组有7例属此种类型，其中1例加做Roux-en-Y胆肠吻合术，效果满意。
2.1.3 结石性胆囊炎合并肝硬化门脉高压者[3]肝硬化门脉高压患者，因肝功能受损，凝血功能障碍；低蛋白血症致使组织水肿；早期肝脏肿大，位置深在；后期肝脏萎缩，胆囊随肝脏上移，以上诸多因素均给手术带来困难，术中出血、渗出多，时间延长，可加重术后并发症的发生。
2.1.4 病情危重或全身情况较差不能长时间耐受手术的患者 可行单纯切开取石性胆囊造瘘。
2.2 操作中的几点体会
, http://www.100md.com
2.2.1 正确处理胆囊管 Calot三角由于长期反复的炎性反应，组织纤维粘连，解剖层次不清，所以胆囊管的处理极为棘手，若按常规方法强行分离，极易造成损伤及出血，且费时较多，从而影响患者预后。本组首例行胆囊部分切除的患者，慢性结石性胆囊炎，病程长达20余年，胆囊严重萎缩、呈瓷瓶样，Calot三角层次不清，致密粘连，先按传统顺逆结合法强行分离造成肝脏部分撕裂损伤，出血约200ml，费时达4h，最后权衡利弊，果断决策，施行胆囊部分切除，仅用时30min，术后此患者愈合良好，且随访1年无不良反应。通过临床实践，胆囊管的处理，我们体会有以下4种方法，(1)双层关闭法：部分切除胆囊至颈部，横行切断胆囊颈部。用电刀搔刮破坏囊内黏膜，7号丝线间断全层缝合，4号丝线浆肌层间断加强，使剩余之胆囊前后壁粘连融合，达到满意关闭胆囊管。本组有28例均采用此法，术后无1例胆瘘及其他并发症；(2)一针缝扎法：切除胆囊前壁后，切开Hartmann袋，取出结石，胆道探子明确胆囊管走行以及与胆总管的解剖关系。Calot三角粘连不十分严重时，解剖层次尚清楚者，用7号丝线行内荷包或紧贴绕过胆囊颈后壁缝合，再用4号丝线间断全层加强；(3)置管引流法：由于Calot三角致密粘连且纤维融合，无法用上述两种方法处理胆囊管者，则直接置入引流管，本组4例采用此法，术后2~3周经引流管胆道造影通畅后拔管，无不良反应。(4)胆囊空肠Roux-en-Y吻合，对于合并有胆总管下段因炎症等引发的狭窄，则行胆囊空肠Roux-en-Y吻合，本组有1例，采用胆道空肠吻合术，术后无并发症，痊愈出院。
, 百拇医药
2.2.2 妥善处理残留的胆囊后壁 在胆囊部分切除中，处理好胆囊后壁尤其重要，有学者认为[4]：(1)由于无法处理胆囊动脉易致胆囊床广泛渗血，若后壁黏膜不能完全破坏会导致术后持续分泌黏液；(2)胆囊床组织中存在毛细胆管，术后会形成胆漏；(3)该区腹膜化减轻腹腔粘连。根据上述几点理论依据，结合本组病例的临床实践，我们认为在处理胆囊后壁的过程中应注意以下几点：(1)残存胆囊后壁必须用电刀搔刮或石炭酸、酒精等彻底破坏，充分止血。(2)在切除前壁时采用边钳夹、边缝扎止血的方式，以减少术中出血；(3)胆囊壁切除范围以拉拢缝合为原则。
2.3 常规行腹腔冲洗，安置引流是此法不可或缺的重要步骤 其目的是充分引流胆囊后壁残存黏膜的分泌物及坏死液化脱落组织，以防术后胆漏的发生，本组病例均置腹腔引流。
实践证明，胆囊部分切除术是一个创伤小，耗时少，且简单有效的手术方式，值得在胆道外科手术中推广应用，尤其是病程较长体弱多病，合并症较多的患者。
参考文献:
[1]黄志强.胆道外科临床与基础.北京：人民卫生出版社，2003，496-497，478-488.
[2]陈臻，施邵华.Mirizz综合征21例.中国现代普通外进展，2002，5(2):125-126.
[3]牛力春，刘亚光.胆石病合并门静脉高压症的外科治疗体会.中国普通外科杂志,2000，13(1):55.
[4]姚凯,房淑彬.胆囊不全切除56例应用体会.腹部外科杂志,1998，11(6):261., 百拇医药(胡 旭)