急性心肌梗死静脉溶栓治疗效果
【摘要】目的：观察急性心肌梗死(AMI)静脉溶栓治疗的疗效及预后。方法：选用我院2004年1月至2008年1月28 日来AMI住院患者51例，其中男性45例，女性6例，年龄32岁～73岁，平均年龄60.5岁，全部病例均符合WHO规定的AMI诊断标准。结果：本组36例无一例死亡，均好转出院。结论：本组观察证实静脉溶栓疗法降低AMI病死率、减少并发症，改善左心室功能，改善预后，并显著改变AMI自然病程，其疗效快、效果好，适宜在基层医院推广。
【关键词】急性心肌梗死;静脉溶栓
【中图分类号】R542.2
【文献标识码】A【文章编号】1009-6019(2009)-04-0071-1
溶栓治疗是近年来急性心肌梗死(AMI)治疗的重要方法之一，尤其是静脉溶栓治疗为基层医
, 百拇医药
院抢救AMI提供一套简便可行的办法。如何缩短AMI患者就诊至开始溶栓治疗时间，提高溶栓疗效，是挽救AMI患者的关键。现就我院收治51例AMI患者静脉溶栓治疗体会总结如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组选用了我院收治AMI静脉溶栓治疗51例。梗死部位：前壁(包括前间壁、前壁、广泛前壁)22例，前下壁9例，所有病例均符合1979年WHO规定的AMI诊断标准。其中典型严重胸痛持续30 min以上40例。无痛性及其他不典型症状发病者5例。36例心电图呈超急期改变，T波高尖，相邻两个或更多导联ST段上移。发病时间在6 h～12 h内，另3例已进入条性期，出现坏死性波，ST段仍弓背向上抬高与T波融合。
1.2 治疗方法 除给予吸氧、心电图监护及其他一般处理措施外，根据AMI溶栓疗法参考方案，依迅速准确问诊，体验和ECG检查，选择对象条件同时排除禁忌证。确定溶栓后立即行血常规、血小板、血型、出凝血时间、尿常规、心肌酶谱等检查，做好各种抢救准备，不等化验结果，立即开始溶栓治疗。
, 百拇医药
1.3 范围判断ST段抬高的导联未形成或并不全部出现异常Q波，说明心外膜下心肌未坏死。个别的异常Q波消失；在ST抬高或有Q波的导联，R波未完全消失。提示心外膜仍有存活的心肌；Q波延长至24 h后形成，限制了心肌坏死的发展；Q波数目增加，提示坏死范围扩大。
2 结果
本组51例无一例死亡，均好转出院。CK峰值前移，于发病后9 h～16 h者22例；2 h内ST段回降>50%者26例；24 h恢复到等电位线5例；4例R波形成异常Q波，仅有T波例置衍变及ST段衍变。14例R波有Q波形成。溶栓后ST段亦于6 h～12 h内下降50%。本组51例中，仅有2例出现静脉穿刺部位皮肤瘀斑，无牙齿出血、消化道出血及出血性脑卒中。
3 讨论
3.1 尽早溶栓 AMI后心肌坏死通常在发病4 h～6 h内完成。临床观察证明，AMI发病后尽早开始溶栓治疗，是提高冠状动脉再率的关键所在。其治疗效果呈时间依赖AMI早期冠状动脉再通，可挽救濒死的心肌减少梗死面积，不但可改变急性期预后，也可改变长期预后。如在1 h内达到再通，可减少梗死面积50%。用UK时间距发病1 h～4 h、4 h～6 h及6 h～12 h的再通率分别为71.9%、63.9%及40%。随着时间推移，再通率下降，所以在最初发病0.5 h～1 h黄金时间内尽早给药。
, 百拇医药
3.2 溶栓病例 选择AMI发病后6 h内溶栓是目前国际公认的标准溶栓时间窗口，识别梗死病状和ECG超急期表现是溶栓病例的选择关键。近来，AMI患者开始溶栓是延长趋势，以4 h～6 h内为最佳。如ECG出现病理性Q波应大胆溶栓，时间可在12 h以后，并能做到再通。凡症状出现在6 h以内者，EDG出现下列情况时应积极溶栓。ST段抬高并有局限性Q波；ST段抬高刚超过正常范围伴T波高大；定位导联R波幅进行性降低；如有宽大畸形的心律失常(如完全性房阻滞、室性逸搏心律等)，要尽早选用有效药物消除异位心律。显示ST-T原发性改变，以免延误溶栓时间；对ST段压低者不予溶栓治疗；对AMT并心脏骤停进行心肺复苏的(CPR)患者，若CPR时限<10 min，无肋骨骨折及心包填塞的临床证据时，应接受溶栓；若CPR>10 min，可能有胸内出血的危险性，不宜进行溶栓。关于年龄，近年来认为，老年人AMI仍是溶栓治疗适应证，关键是除禁忌证，但年龄越大，对禁忌证控制越严格，溶栓药剂量要略低于非老年患者，以减少或避免出血并发症的发生。
2.3 溶栓后早期T波例置与冠状动脉再通的相关性 溶栓治疗AMI后，根据ECG心肌酶谱及自觉症状来判断识别冠状动脉再通仍是个难题，ST段回落程序、速度及变化情况被认为是反映心肌再灌状况的依据，与心肌抢救程序和预后相关。反之，AMI患者溶栓治疗后，ECG ST段的变化已被公认为闭塞冠状动脉再通的重要指标之一，但T波的变化很少被人注意。其实，AMI中T波的早期倒置与冠状动脉再通之间的联系，并经冠状动脉造影证实，不是任何程度的再灌注都能导致T波早期T波倒置，只有及早出现足够的再灌注才能出现这种现象。早期T波倒置预示冠状动脉再通与溶栓后ST段变化单项作为再灌注的标准。相比较，前者具有更高的敏感性、特异性和诊断价值，其内在机制尚需进一步研究，方可作为静脉溶栓治疗AMI制定冠状动脉再通的标准之一。
参考文献:
[1]中华心血管杂志编委会.急性心肌梗死溶栓治疗法参考方案[J].中华心血管杂志，1993，24(5)：328.
[2] “八五”相关课题组.急性心肌梗死尿激酶临床应用研究[J].中华心血管杂志，1996，24(5)：169.
[3]王岳松.溶栓后早期T波倒置时闭塞冠状动脉再通的诊断价值[J].临床血管病杂志，1999，15(2)：68., http://www.100md.com(金 波)
【关键词】急性心肌梗死;静脉溶栓
【中图分类号】R542.2
【文献标识码】A【文章编号】1009-6019(2009)-04-0071-1
溶栓治疗是近年来急性心肌梗死(AMI)治疗的重要方法之一，尤其是静脉溶栓治疗为基层医
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院抢救AMI提供一套简便可行的办法。如何缩短AMI患者就诊至开始溶栓治疗时间，提高溶栓疗效，是挽救AMI患者的关键。现就我院收治51例AMI患者静脉溶栓治疗体会总结如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组选用了我院收治AMI静脉溶栓治疗51例。梗死部位：前壁(包括前间壁、前壁、广泛前壁)22例，前下壁9例，所有病例均符合1979年WHO规定的AMI诊断标准。其中典型严重胸痛持续30 min以上40例。无痛性及其他不典型症状发病者5例。36例心电图呈超急期改变，T波高尖，相邻两个或更多导联ST段上移。发病时间在6 h～12 h内，另3例已进入条性期，出现坏死性波，ST段仍弓背向上抬高与T波融合。
1.2 治疗方法 除给予吸氧、心电图监护及其他一般处理措施外，根据AMI溶栓疗法参考方案，依迅速准确问诊，体验和ECG检查，选择对象条件同时排除禁忌证。确定溶栓后立即行血常规、血小板、血型、出凝血时间、尿常规、心肌酶谱等检查，做好各种抢救准备，不等化验结果，立即开始溶栓治疗。
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1.3 范围判断ST段抬高的导联未形成或并不全部出现异常Q波，说明心外膜下心肌未坏死。个别的异常Q波消失；在ST抬高或有Q波的导联，R波未完全消失。提示心外膜仍有存活的心肌；Q波延长至24 h后形成，限制了心肌坏死的发展；Q波数目增加，提示坏死范围扩大。
2 结果
本组51例无一例死亡，均好转出院。CK峰值前移，于发病后9 h～16 h者22例；2 h内ST段回降>50%者26例；24 h恢复到等电位线5例；4例R波形成异常Q波，仅有T波例置衍变及ST段衍变。14例R波有Q波形成。溶栓后ST段亦于6 h～12 h内下降50%。本组51例中，仅有2例出现静脉穿刺部位皮肤瘀斑，无牙齿出血、消化道出血及出血性脑卒中。
3 讨论
3.1 尽早溶栓 AMI后心肌坏死通常在发病4 h～6 h内完成。临床观察证明，AMI发病后尽早开始溶栓治疗，是提高冠状动脉再率的关键所在。其治疗效果呈时间依赖AMI早期冠状动脉再通，可挽救濒死的心肌减少梗死面积，不但可改变急性期预后，也可改变长期预后。如在1 h内达到再通，可减少梗死面积50%。用UK时间距发病1 h～4 h、4 h～6 h及6 h～12 h的再通率分别为71.9%、63.9%及40%。随着时间推移，再通率下降，所以在最初发病0.5 h～1 h黄金时间内尽早给药。
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3.2 溶栓病例 选择AMI发病后6 h内溶栓是目前国际公认的标准溶栓时间窗口，识别梗死病状和ECG超急期表现是溶栓病例的选择关键。近来，AMI患者开始溶栓是延长趋势，以4 h～6 h内为最佳。如ECG出现病理性Q波应大胆溶栓，时间可在12 h以后，并能做到再通。凡症状出现在6 h以内者，EDG出现下列情况时应积极溶栓。ST段抬高并有局限性Q波；ST段抬高刚超过正常范围伴T波高大；定位导联R波幅进行性降低；如有宽大畸形的心律失常(如完全性房阻滞、室性逸搏心律等)，要尽早选用有效药物消除异位心律。显示ST-T原发性改变，以免延误溶栓时间；对ST段压低者不予溶栓治疗；对AMT并心脏骤停进行心肺复苏的(CPR)患者，若CPR时限<10 min，无肋骨骨折及心包填塞的临床证据时，应接受溶栓；若CPR>10 min，可能有胸内出血的危险性，不宜进行溶栓。关于年龄，近年来认为，老年人AMI仍是溶栓治疗适应证，关键是除禁忌证，但年龄越大，对禁忌证控制越严格，溶栓药剂量要略低于非老年患者，以减少或避免出血并发症的发生。
2.3 溶栓后早期T波例置与冠状动脉再通的相关性 溶栓治疗AMI后，根据ECG心肌酶谱及自觉症状来判断识别冠状动脉再通仍是个难题，ST段回落程序、速度及变化情况被认为是反映心肌再灌状况的依据，与心肌抢救程序和预后相关。反之，AMI患者溶栓治疗后，ECG ST段的变化已被公认为闭塞冠状动脉再通的重要指标之一，但T波的变化很少被人注意。其实，AMI中T波的早期倒置与冠状动脉再通之间的联系，并经冠状动脉造影证实，不是任何程度的再灌注都能导致T波早期T波倒置，只有及早出现足够的再灌注才能出现这种现象。早期T波倒置预示冠状动脉再通与溶栓后ST段变化单项作为再灌注的标准。相比较，前者具有更高的敏感性、特异性和诊断价值，其内在机制尚需进一步研究，方可作为静脉溶栓治疗AMI制定冠状动脉再通的标准之一。
参考文献:
[1]中华心血管杂志编委会.急性心肌梗死溶栓治疗法参考方案[J].中华心血管杂志，1993，24(5)：328.
[2] “八五”相关课题组.急性心肌梗死尿激酶临床应用研究[J].中华心血管杂志，1996，24(5)：169.
[3]王岳松.溶栓后早期T波倒置时闭塞冠状动脉再通的诊断价值[J].临床血管病杂志，1999，15(2)：68., http://www.100md.com(金 波)