复杂胫骨平台骨折治疗体会
【摘要】目的：探讨复杂胫骨平台骨折的疗效。方法：本组22例,均行切开复位钢板内固定,骨缺损予以植骨，配合中药内服和熏洗。结果：22例均获3个月～3年随访,按马元璋标准,优良率87%。结论：复杂胫骨平台骨折手术配合中药疗效好，强调关节面恢复、软组织损伤治疗与早期功能锻炼并重。
【关键词】胫骨平台;骨折;手术治疗
【中图分类号】R274.1
【文献标识码】A【文章编号】1009-6019(2009)-04-0079-2
复杂胫骨平台骨折是胫骨平台关节面压缩、塌陷、劈裂及粉碎，多合并韧带及关节周围的严重损伤，处理不当容易导致膝关节疼痛、不稳定和功能障碍。切开复位内固定手术配合中药内服和熏洗是治疗复杂胫骨平台骨折的有效方法。本院从2002年10月～2008年7月,对22例复杂胫骨平台骨折进行手术配合中药内服和熏洗治疗，取得了良好的效果，现分析如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组22例，男14例，女8例;年龄19～67岁，平均41.6岁。致伤原因:车祸伤15例，摔伤7例。均为新鲜闭合性骨折。按Schatzker等[1]分型，V型(双髁骨折)9例,VI型(伴有干骺端与骨干分离的平台骨折)13例。
1.2 治疗方法 入院后常规行膝关节X线片及CT检查，以了解骨折部位和骨折移位情况，怀疑有半月板或交叉韧带损伤的行膝关节MRI检查。术前以活血化瘀、消肿止痛中药汤剂内服一周左右，待局部肿胀消退即可手术。麻醉完成后常规先行侧方应力试验及前后抽屉试验，以进一步了解关节的稳定性，切口缝合后再行上述检查，如关节仍明显不稳，则考虑重新缝合。手术方法:患者取仰卧位，硬膜外麻醉。膝关节前正中纵形切口，起自髌骨上极上3cm，向远侧延伸至胫骨嵴外侧直至能充分显露近端胫骨干骨折。严格执行骨膜下剥离，防止皮肤和皮下组织分离，形成一全层皮瓣，从中线向周围分离，根据CT平扫、三维重建、MRI检查情况决定是否切开关节囊。无需切开者行间接复位，C臂机透视下证实解剖复位后钢板固定。需切开关节囊者做半月板下方切开显露关节，若显露仍不够充分，可根据胫骨结节是否完整，行“Z”字形切断髌腱或胫骨结节连同髌韧带一起向近侧翻转。暴露关节面的骨折块及压缩骨折区，仔细探查关节内损伤情况。胫骨关节面复位后，用2到3根2mm克氏针于关节面下做临时固定，关节面下骨缺损取髂骨植骨。固定：胫骨外侧髁部L型标准外侧支撑钢板或高尔夫钢板固定，内侧使用小的抗滑动钢板或小T型钢板固定，少剥离骨膜，胫骨结节有骨折者复位后螺丝钉固定。术后继续按骨折三期予以中药汤剂内服：早期活血化瘀(桃红四物汤加减)；中期接骨续筋(续骨活血汤加减)；后期补肝益肾(补肾壮筋加减汤)。待伤口愈合折线后，给予中药熏洗，药用伸筋草、透骨草各、鸡血藤、宽筋藤各30g；桃仁、红花、当归、川芎、没药、苏木、骨碎补、续断、牛膝、桂枝各15g。将药置布袋中于盆中浸泡30min加水煮沸，将患肢架于盆上熏蒸膝部20min(防止蒸汽烫伤)，待药液温度下降，将药布袋置于膝部，热敷患膝30min。每日熏蒸1～2次，每剂3d、15d为1疗程。
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1.3 术后处理 术后第二天开始行膝关节被动功能锻炼，伴半月板及侧副韧带损伤者石膏固定4周。3个月内不负重锻炼，3个月后逐渐负重。
1.4 结果 22例均获3个月到3年随访，骨折全部愈合,愈合时间为3到5个月，无感染病例。根据马元璋评价标准[2]，优:关节无疼痛或偶有疼痛，行走正常，膝关节屈伸活动无受限，肌力5级，无肌萎缩，关节无异常侧向活动,无内外翻，本组11例;良:关节轻度疼痛，步态正常，伸直活动无受限，屈曲受限小于30°，肌力5级，轻度肌萎缩，关节有轻度侧向异常活动，内外翻小于5°，本组13例;可:关节轻度疼痛，步态稍异常，伸直受限小于10°，屈曲达90°，肌力4级，有较明显肌萎缩，关节轻度侧向不稳，内外翻小于10°，本组2例;差:达不到可的标准，本组1例。优良率87%。
2 讨论
2.1 术前伤情评估 术前要尽可能详细地了解骨折及韧带损伤的情
, 百拇医药
况，常规行膝关节X线片及CT检查,必要时行MRI检查，制定详尽的手术方案，作到有的放矢。麻醉生效后，在手术台上常规行侧方应力试验及前后抽屉试验，以进一步了解关节的稳定性。
2.2 切口的选择 复杂性胫骨平台骨折手术切口有前外或前内侧髌旁入路，或辅以对侧切口、膝内外侧联合切口、膝关节正中纵形切口或Y形切口等。其中膝前正中切口是一有效而又实用的切口[3]，便于向两侧分离，可通过一个切口兼顾双侧胫骨髁部骨折，暴露充分，同时方便关节腔探查，对双髁可同时进行有效的固定，避免单一切口不能对对侧髁部骨折进行充分暴露和有效的固定，减少双切口皮瓣坏死、裂开等并发症的发生，而且也便于其他后续疗法的进行:如膝关节置换等。本组27例切口均一期愈合，无切口感染、裂开、皮瓣坏死等并发症。
2.3 骨折的复位、固定和植骨 骨折复位后先用直径2mm克氏针临时固定。术中透视尤为重要，除伸膝位透视外，屈膝位透视也不应忽视，这样能发现关节活动后骨折块有无移位。植骨一定要压紧，以防术后再塌陷。对于双髁不稳定的复杂性胫骨平台骨折不采用内固定或一侧固定，其稳定性难以维持，常可导致术后对侧骨块的再移位、关节面的塌陷、外固定时间过长、骨不连或畸型愈合等一系列问题，所以必要时应用内外侧两块钢板固定。沙漠、郭志民[4]等认为应用两块钢板固定能够有效地对抗由于剪力、压力及旋转应力造成的畸形，稳定关节，防止关节面的塌陷，避免长时间的外固定，改善膝关节功能等。
, 百拇医药
2.4 重视软组织的保护与平衡 胫骨近端前方软组织覆盖较少，而手术切口正好在此部位，故保护局部软组织对手术成败意义重大。如果软组织肿胀明显，一般不急于手术，经3～7d消肿后，再行手术治疗。切开时尽量减少对皮肤皮下组织的分离，对侧副韧带损伤要修复。侯筱魁等[5]提出分期治疗的概念，认为应将软组织的损伤和骨损伤的治疗并重，在不同阶段分别予以治疗。
2.5 术后合理的功能锻炼复杂胫骨平台骨折手术后早期膝关节锻炼，能促进关节囊分泌滑液，使关节面保持润滑，营养关节面软骨，防止软组织挛缩。同时关节活动时，可在骨界面产生一定的应力，促进软骨缺损局部间充质细胞向软骨细胞转化，使关节面修复较为平整，充分修复膝关节，降低骨性关节炎的发生率[6]。
2.6 中药内服和熏洗 根据“血不活则瘀不散，瘀不散则骨不接”的原理[7]，我们对所有病例，按照中医对骨折三期辩证治疗原则，使用中药内服外敷，可以促进局部血肿吸收消散，有利于骨痂生长，缩短骨折临床愈合时间，据有关资料研究，用药后能促进毛细血管增长和扩张，肌层和髓腔内充血，成纤维细胞伸入血肿形成肉芽组织，促进骨外膜细胞和骨内膜细胞生长，增长，连接骨痂早期出现，现代医学认为骨的生长和发育需要有机质和钙盐，钙盐的沉淀取决于血磷和血钙的适当浓度和比例及局部焦磷酸的浓度；而这三者又都受活性维生素D的调节，肾脏则通过影响活性维生素D的形成来调节钙磷代谢，控制或影响骨的生长和发育，因此我们在临床上对骨折中后期的病人经常使用补中益气、滋补肝肾药物来促进骨质的生长，其机理可能在此。中药熏蒸可增加关节的营养代谢能力，使间质细胞分化成关节软骨，加速关节软骨和周围的韧带和肌腱的愈合和再生，同时使关节腔内创伤纤维性渗出，积血加速吸收，减少关节粘连，减少肌腱、韧带及关节带挛缩。
, 百拇医药
参考文献:
[1]SchatzkerJ ，Mcbroom R，Bruce D.The tibial plateau frature the Toronto experience case 1968~1975[J].Clin Orthop,1979,(138):94.
[2]马元璋.关节骨折[M].上海:上海科技出版社，1992:120.
[3]王战朝，杨明路，黄霄汉，等K胫骨平台骨折治疗的国内外进展[J].中医正骨2003，15(1)：52.
[4]沙漠，郭志民.微创双钢板治疗严重胫骨平台粉碎性骨折[J]东南国防医药，2005,7(2)：119.
[5]侯筱魁，孙骏.胫骨平台骨折的现代治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004，6:245.
[6]汤旭日，王秋根，纪方，等.胫骨平台骨折非解剖复位对膝关节功能影响的研究[J].中华创伤骨科杂志,2005，7:2122213.
[7]张贤.中西医结合治疗胫骨平台骨折70例报告[J].中医正骨，2000,12(1)：35., 百拇医药(梁志勇)
【关键词】胫骨平台;骨折;手术治疗
【中图分类号】R274.1
【文献标识码】A【文章编号】1009-6019(2009)-04-0079-2
复杂胫骨平台骨折是胫骨平台关节面压缩、塌陷、劈裂及粉碎，多合并韧带及关节周围的严重损伤，处理不当容易导致膝关节疼痛、不稳定和功能障碍。切开复位内固定手术配合中药内服和熏洗是治疗复杂胫骨平台骨折的有效方法。本院从2002年10月～2008年7月,对22例复杂胫骨平台骨折进行手术配合中药内服和熏洗治疗，取得了良好的效果，现分析如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组22例，男14例，女8例;年龄19～67岁，平均41.6岁。致伤原因:车祸伤15例，摔伤7例。均为新鲜闭合性骨折。按Schatzker等[1]分型，V型(双髁骨折)9例,VI型(伴有干骺端与骨干分离的平台骨折)13例。
1.2 治疗方法 入院后常规行膝关节X线片及CT检查，以了解骨折部位和骨折移位情况，怀疑有半月板或交叉韧带损伤的行膝关节MRI检查。术前以活血化瘀、消肿止痛中药汤剂内服一周左右，待局部肿胀消退即可手术。麻醉完成后常规先行侧方应力试验及前后抽屉试验，以进一步了解关节的稳定性，切口缝合后再行上述检查，如关节仍明显不稳，则考虑重新缝合。手术方法:患者取仰卧位，硬膜外麻醉。膝关节前正中纵形切口，起自髌骨上极上3cm，向远侧延伸至胫骨嵴外侧直至能充分显露近端胫骨干骨折。严格执行骨膜下剥离，防止皮肤和皮下组织分离，形成一全层皮瓣，从中线向周围分离，根据CT平扫、三维重建、MRI检查情况决定是否切开关节囊。无需切开者行间接复位，C臂机透视下证实解剖复位后钢板固定。需切开关节囊者做半月板下方切开显露关节，若显露仍不够充分，可根据胫骨结节是否完整，行“Z”字形切断髌腱或胫骨结节连同髌韧带一起向近侧翻转。暴露关节面的骨折块及压缩骨折区，仔细探查关节内损伤情况。胫骨关节面复位后，用2到3根2mm克氏针于关节面下做临时固定，关节面下骨缺损取髂骨植骨。固定：胫骨外侧髁部L型标准外侧支撑钢板或高尔夫钢板固定，内侧使用小的抗滑动钢板或小T型钢板固定，少剥离骨膜，胫骨结节有骨折者复位后螺丝钉固定。术后继续按骨折三期予以中药汤剂内服：早期活血化瘀(桃红四物汤加减)；中期接骨续筋(续骨活血汤加减)；后期补肝益肾(补肾壮筋加减汤)。待伤口愈合折线后，给予中药熏洗，药用伸筋草、透骨草各、鸡血藤、宽筋藤各30g；桃仁、红花、当归、川芎、没药、苏木、骨碎补、续断、牛膝、桂枝各15g。将药置布袋中于盆中浸泡30min加水煮沸，将患肢架于盆上熏蒸膝部20min(防止蒸汽烫伤)，待药液温度下降，将药布袋置于膝部，热敷患膝30min。每日熏蒸1～2次，每剂3d、15d为1疗程。
, 百拇医药
1.3 术后处理 术后第二天开始行膝关节被动功能锻炼，伴半月板及侧副韧带损伤者石膏固定4周。3个月内不负重锻炼，3个月后逐渐负重。
1.4 结果 22例均获3个月到3年随访，骨折全部愈合,愈合时间为3到5个月，无感染病例。根据马元璋评价标准[2]，优:关节无疼痛或偶有疼痛，行走正常，膝关节屈伸活动无受限，肌力5级，无肌萎缩，关节无异常侧向活动,无内外翻，本组11例;良:关节轻度疼痛，步态正常，伸直活动无受限，屈曲受限小于30°，肌力5级，轻度肌萎缩，关节有轻度侧向异常活动，内外翻小于5°，本组13例;可:关节轻度疼痛，步态稍异常，伸直受限小于10°，屈曲达90°，肌力4级，有较明显肌萎缩，关节轻度侧向不稳，内外翻小于10°，本组2例;差:达不到可的标准，本组1例。优良率87%。
2 讨论
2.1 术前伤情评估 术前要尽可能详细地了解骨折及韧带损伤的情
, 百拇医药
况，常规行膝关节X线片及CT检查,必要时行MRI检查，制定详尽的手术方案，作到有的放矢。麻醉生效后，在手术台上常规行侧方应力试验及前后抽屉试验，以进一步了解关节的稳定性。
2.2 切口的选择 复杂性胫骨平台骨折手术切口有前外或前内侧髌旁入路，或辅以对侧切口、膝内外侧联合切口、膝关节正中纵形切口或Y形切口等。其中膝前正中切口是一有效而又实用的切口[3]，便于向两侧分离，可通过一个切口兼顾双侧胫骨髁部骨折，暴露充分，同时方便关节腔探查，对双髁可同时进行有效的固定，避免单一切口不能对对侧髁部骨折进行充分暴露和有效的固定，减少双切口皮瓣坏死、裂开等并发症的发生，而且也便于其他后续疗法的进行:如膝关节置换等。本组27例切口均一期愈合，无切口感染、裂开、皮瓣坏死等并发症。
2.3 骨折的复位、固定和植骨 骨折复位后先用直径2mm克氏针临时固定。术中透视尤为重要，除伸膝位透视外，屈膝位透视也不应忽视，这样能发现关节活动后骨折块有无移位。植骨一定要压紧，以防术后再塌陷。对于双髁不稳定的复杂性胫骨平台骨折不采用内固定或一侧固定，其稳定性难以维持，常可导致术后对侧骨块的再移位、关节面的塌陷、外固定时间过长、骨不连或畸型愈合等一系列问题，所以必要时应用内外侧两块钢板固定。沙漠、郭志民[4]等认为应用两块钢板固定能够有效地对抗由于剪力、压力及旋转应力造成的畸形，稳定关节，防止关节面的塌陷，避免长时间的外固定，改善膝关节功能等。
, 百拇医药
2.4 重视软组织的保护与平衡 胫骨近端前方软组织覆盖较少，而手术切口正好在此部位，故保护局部软组织对手术成败意义重大。如果软组织肿胀明显，一般不急于手术，经3～7d消肿后，再行手术治疗。切开时尽量减少对皮肤皮下组织的分离，对侧副韧带损伤要修复。侯筱魁等[5]提出分期治疗的概念，认为应将软组织的损伤和骨损伤的治疗并重，在不同阶段分别予以治疗。
2.5 术后合理的功能锻炼复杂胫骨平台骨折手术后早期膝关节锻炼，能促进关节囊分泌滑液，使关节面保持润滑，营养关节面软骨，防止软组织挛缩。同时关节活动时，可在骨界面产生一定的应力，促进软骨缺损局部间充质细胞向软骨细胞转化，使关节面修复较为平整，充分修复膝关节，降低骨性关节炎的发生率[6]。
2.6 中药内服和熏洗 根据“血不活则瘀不散，瘀不散则骨不接”的原理[7]，我们对所有病例，按照中医对骨折三期辩证治疗原则，使用中药内服外敷，可以促进局部血肿吸收消散，有利于骨痂生长，缩短骨折临床愈合时间，据有关资料研究，用药后能促进毛细血管增长和扩张，肌层和髓腔内充血，成纤维细胞伸入血肿形成肉芽组织，促进骨外膜细胞和骨内膜细胞生长，增长，连接骨痂早期出现，现代医学认为骨的生长和发育需要有机质和钙盐，钙盐的沉淀取决于血磷和血钙的适当浓度和比例及局部焦磷酸的浓度；而这三者又都受活性维生素D的调节，肾脏则通过影响活性维生素D的形成来调节钙磷代谢，控制或影响骨的生长和发育，因此我们在临床上对骨折中后期的病人经常使用补中益气、滋补肝肾药物来促进骨质的生长，其机理可能在此。中药熏蒸可增加关节的营养代谢能力，使间质细胞分化成关节软骨，加速关节软骨和周围的韧带和肌腱的愈合和再生，同时使关节腔内创伤纤维性渗出，积血加速吸收，减少关节粘连，减少肌腱、韧带及关节带挛缩。
, 百拇医药
参考文献:
[1]SchatzkerJ ，Mcbroom R，Bruce D.The tibial plateau frature the Toronto experience case 1968~1975[J].Clin Orthop,1979,(138):94.
[2]马元璋.关节骨折[M].上海:上海科技出版社，1992:120.
[3]王战朝，杨明路，黄霄汉，等K胫骨平台骨折治疗的国内外进展[J].中医正骨2003，15(1)：52.
[4]沙漠，郭志民.微创双钢板治疗严重胫骨平台粉碎性骨折[J]东南国防医药，2005,7(2)：119.
[5]侯筱魁，孙骏.胫骨平台骨折的现代治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004，6:245.
[6]汤旭日，王秋根，纪方，等.胫骨平台骨折非解剖复位对膝关节功能影响的研究[J].中华创伤骨科杂志,2005，7:2122213.
[7]张贤.中西医结合治疗胫骨平台骨折70例报告[J].中医正骨，2000,12(1)：35., 百拇医药(梁志勇)