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患了胆结石 不一定都要切胆囊
http://www.100md.com 2013年12月1日 中华养生保健 2013年第12期
     ■ 求医经历

    李女士今年54岁,10年前因胆结石、胆囊炎急性发作,急诊切除了胆囊。此后,李女士虽然不再有胆囊炎发作时那么痛了,但右侧腹部一直不舒服,有腹胀、打嗝、消化不良等症状。近一年来,李女士腹胀症状加重,到医院检查发现是肝内胆管结石。针对李女士的情况,有的医生建议手术,有的建议保守治疗。

    其实,对于李女士来说,主要危害是结石阻塞胆管会引起急性化脓性胆管炎,应进一步完善检查,了解肝内胆管结石的位置、大小、多少等。如果确实需要手术治疗,手术的原则是取净结石、去除病灶、解除狭窄、通畅引流,但不能靠单纯胆道探查、经内镜胆道取石解决问题。因为肝内胆管结石通常难以通过内镜取出,更难以取净,而且不能解除肝内胆管结石赖以生存的胆管狭窄,况且经内镜取石通常需要切开胆总管下端的括约肌,从而埋下术后反复发作性反流性胆管炎的隐患。如果是单纯肝内胆管结石,不存在明显的肝内胆管狭窄、扩张,可以动态观察随访,必要时给予消炎、利胆保守治疗。
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    ■ 四种情况应考虑切胆囊

    患了胆结石是否需要切除胆囊,这是患者最关心的一个问题。事实上,胆囊结石是否一定要手术治疗,目前尚无统一标准。我们的临床经验是,有下述情况之一者应积极考虑手术治疗。

    1.曾有典型的胆绞痛发作,如高烧、剧烈腹痛等。

    2.结石直径小于1厘米或大于2厘米。

    3.B超脂餐试验或口服胆囊造影,显示胆囊功能差。

    4.伴发胆管炎或胰腺炎。

    ■ 胆囊切除术是最佳选择

    有开腹胆囊切除和腹腔镜胆囊切除两种方法。目前,腹腔镜胆囊切除术已取代传统开腹手术,成为治疗胆囊结石的首选手术方法。但胆囊炎、胆结石急性发作需要急诊手术时,一般只能选择开腹手术。
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    临床上28%~60%的胆囊结石患者没有任何症状,称为无症状胆囊结石。对这类病人是否需要行预防性胆囊切除术,取决于病人的自然病程中是否出现严重并发症,如胆绞痛、急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、继发性胆总管结石等,以及胆囊癌的发生几率。如出现上述严重并发症或胆囊癌发生几率大,宜考虑切除胆囊,否则定期随访即可。

    胆囊炎与胆囊结石往往相互影响,90%以上的胆囊炎由胆囊结石引起,而胆囊结石又进一步阻塞胆囊管而加重胆囊炎。两者常为并发,但不是同一种病。急性胆囊炎,病情有缓解趋势者,可采用禁食、解痉、输液、消炎等方法治疗,待病情缓解后再择期手术;如病情无缓解,或者已诊断为化脓性或坏疽穿孔性胆囊炎,需尽早手术治疗,并在发病后72小时内手术为宜。

    ■ 四类人可尝试保胆取石

    随着内镜技术的广泛应用,使医生可以通过内镜了解胆囊腔内的全貌,并可通过内镜将胆囊内的结石完全取净。但目前保胆取石手术尚未在业内达成广泛共识,国内多数大医院不提倡该术式。需要强调的是,并不是所有胆囊结石都适合保胆取石。因为仅取出结石、保留胆囊,并未去除胆囊再生结石的局部环境和诱发因素,导致复发胆囊结石发病率较高。我们的体会是,在下述情况下可尝试保胆取石。
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    1. 无典型胆绞痛发作症状。

    2.胆囊收缩功能良好,B超脂餐试验或口服胆囊造影显示胆囊收缩1/3以上。

    3. B超检查显示胆囊黏膜光滑、胆囊内透声良好。

    4. 非充满型胆囊结石。

    ■ 胆囊切除后还会长结石

    在未切除胆囊的胆总管结石病例中,结石多由胆囊排出而来,其结石的性质多为胆固醇结石,称为继发性胆总管结石;而切除胆囊的胆总管结石病例中,其结石的性质多为胆色素结石,称为原发性胆总管结石。至于胆囊切除后为何会发生原发性胆总管结石,通常可以用流体力学理论解释。

    切除了胆囊,也就失去了胆囊对胆总管内流体压力的缓冲作用,导致胆总管内压力增高,久而久之造成代偿性胆总管扩张,从而使胆总管内的胆流速度变慢,并发生漩涡或涡流,后者是形成胆总管结石的重要原因。但这种情况并不多见,绝大多数胆囊切除术后的病人不会长胆总管结石,即使确实发生了胆总管结石,也可以通过内镜行胆道取石,必要时行腹腔镜或开腹胆道取石。

    有些患者担心切了胆囊后还可能发生胆管结石,如果不手术,是否会进一步发展为肝脏结石?其实,这种担心是不必要的。

    胆总管结石与肝内胆管结石是两种不同的疾病。胆囊切除术后即使发生了胆总管结石,也并不意味着一定会进一步发展为肝内胆管结石。肝内胆管结石多发生在生活水平和卫生条件相对低下的地区和人群,通常认为与胆道蛔虫症、胆道感染、胆道狭窄或畸形有关。而胆囊结石多发生在生活水平相对较高的地区和人群,通常认为与肥胖、饮食习惯、遗传等因素造成胆汁中的胆固醇过饱和有关,这与肝内胆管结石的成因有很大区别。, 百拇医药(张宗明)


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