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编号:11707943
重视高血压的社区防治提高高血压的治疗率和控制率
http://www.100md.com 2008年10月1日 《心脑血管病防治》 2008年第5期
     中图分类号:R544.1 文献标识码:A文章编号:1009_816X(2008)05_0285_02

    中国高血压防治指南中指出:降压治疗的益处主要来自于血压降低本身。降压治疗能减少卒 中事件35~45%;减少心肌梗死20~25%;减少心力衰竭50%以上。越来越多的循证医学结果 提示;血压降低程度越大,心血管风险降低越显著。

    1 我国高血压治疗及血压控制现状

    1.1 高血压流行现状:经过几十年的不断努力和探索,人们对高血压的认识和干预越来越 全面和完善,抗高血压药物越来越多。但高血压的患病率仍居高不下,高血压的治疗率和控 制率依然很低。2002年卫生部10月12日公布的全国营养、健康状况调查报道:目前我国有近 1.6亿高血压患者,较1991年增加了7千万,而高血压的治疗率为24.7%,服药控制率为24.7%,人群血压控制率仅为6.2%。治疗率和控制率虽较1991年全国高血压调查时12.1%、2.8%有所改善,但血压控制率的改善速度却不尽人意。
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    1.2 高血压社区防治现状:我国以社区为基础,以高血压防治为突破口的心脑血管病综合 防治已进行了27年。1969年阜外医院在首都钢铁公司建立了第一个人群防治基地,70年代各 地陆续建立了一批开展社区人群高血压防治的基地,80年代至90年代初,以国家“七五”、 “八五”攻关课题形式,国内20个单位协作,对南北不同地区的10余个人群进行心血管病发 病、死亡和危险因素监测。90年代初北京、上海、长沙进一步开展了以社区为基础的人群防 治,1995年世界银行卫VII贷款健康促进子项目在我国7市1省启动。1996年卫生部制定了《 全国心脑血管病社区人群防治1996~2010年规划》后,从1997年起在全国北京、天津、上海 、浙江等24个省、自治区、直辖市开展了慢性病综合防治示范点工作。

    高血压的知晓率、治疗率、控制率低的“三低”现象长期存在,是我们需要重新审视当前高 血压的防治策略,探索提高高血压治疗率、控制率的关键。

    2 提高高血压治疗率的关键是社区全人群管理
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    2.1 高血压治疗率低的主要原因:2002年全国营养、健康状况调查显示在未治疗的高血压 患者中91.5%不知道自己的血压状况,8.5%是由于不重视而不就医。1999年我国大中型医 院门诊高血压抽样调查:治疗率为70.0%,治疗控制率为33.0%;2004~2005年全国9省市1 0家二、三级医院门诊和住院高血压患者调查:高血压的药物治疗率为83.4%,控制率达62 .4%,提示我国高血压治疗率低的主要原因,是绝大多数高血压患者并不知道自己的健康状 况而未就医,10多年前我国各级卫生行政部门曾作出了35岁以上首诊病人测血压的要求,并 号召35岁以上的人群每年测一次血压,承担这项任务的主体是各级医院,但医院只是一个坐 等 病人上门就诊的医疗机构,10年过去了成绩甚微。另外,由于高血压没有特异的症状,很多 患者在体检时才发现血压增高,多数患者不主动就诊治疗,也成了高血压治疗率低的主要原 因。

    2.2 必须重视并加强社区人群防治《中国高血压防治指南》指出:高血压流行是个群体现 象,群体的疾病应该用群体的方法来防治,国内外经验表明控制高血压最有效的方法是社区 防治。大量调查显示经过社区有效的规范管理,高血压的治疗率可达60%以上,若进行全人 群的管理,高血压的治疗率还可以进一步提高到90%,社区管理最基本的方法就是为每位居 民建立系统的健康档案,其内容包括危险因素调查、血压及身高体重测量,若条件许可还可 进行必要的血糖、血脂等检查。通过将检查结果反馈,可使不知道自己健康状况的高血压患 者(约占高血压人群70%)知病就医,同时提醒知病不就医的高血压患者(约占高血压人群6%) 接受治疗的重要性。
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    社区防治可以最大限度地利用社区资源和适宜的卫生技术,利用社区医院方便、经济、连续 的服务特点,临床的医疗服务与预防相结合,改变大医院坐等病人上门就医的诊疗模式,变 被动治疗为主动防治,建立新型医患关系,最大限度地及时发现高血压患者。不仅可以迅速 提高高血压等慢性病的治疗率,同时也相应提高了控制率。在我国第二届“21世纪心血管病 防治战略论坛”上,专家一致认为,高血压病仅仅依靠医院门诊治疗远远不够,必须重视并 加强社区人群防治和对患者的管理,改革和建立起能够提供长期稳定的社区人群终身全程服 务、改变社区人群的被动就诊为主动预防的模式,以适应社区庞大的高血压患病群体和心血 管病的防治需求。

    3 提高高血压控制率的关键是社区综合防治

    有资料报道我国高血压患者治疗后血压控制率为20%~30%,而人群血压控制率仅为4~8%, 我国高血压的控制仍然处于极低水平。

    3.1 血压控制不住的原因:血压控制不住的原因是多方面的。高血压控制率影响因素调查 显示血压控制率与相关行为方式、确诊时血压水平、病程、文化程度、户口类型、从业状态 、年龄、性别和体重指数相关;而年治疗费用、就诊医院级别、就诊次数、是否存在合并症 、所享受的医疗保障形式等因素对血压的控制率没有影响。
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    从患者角度上说,确诊时属轻度高血压、正常体重、生活方式健康、病程较短、文化程度较 高、治疗依从性好的患者血压控制率较高,目前尚未发现合并症对血压控制的明显影响。说 明不论是否出现合并症,高血压越早得到治疗,效果越好。而良好的生活方式和自我保健意 识是提高血压控制率的重要因素。

    从经济政策角度来看,享受公费或劳保医疗的血压控制率(40%以上)要明显高于自费患者(20 %);而在不同级别医院就诊、服用降压药物的费用对血压控制率的高低未发现存在必然的联 系,说明血压控制率的提高并不依赖于昂贵的医疗费用、高尖的医疗技术条件及专科医生。

    从药物治疗角度分析,目前国内外专家已逐步达成三点共识:①降压治疗必须达到目标血压 , 才能最大限度地减少心血管事件的发生和死亡;②70%以上的高血压患者需要2种或2种以上 的降压药才能使血压达标,如血压超过目标血压20/10mmHg以上,开始治疗时即应考虑2种降 压药;③为增加患者治疗的依从性,推荐使用长效降压药(T/P>50%)制剂,每天服用一次, 还可防止清晨血压剧升,达到平稳降压。
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    3.2 社区高血压综合干预提高高血压控制率:社区综合干预(包括:定期随访、危险因素 监测、健康教育、合理用药指导、信息化动态管理等)可改变患者的自身影响因素及弥补环 境政策的不足,在提高高血压控制率中起了关键的作用。由于高血压是一种需要长期综合治 疗的疾病,这就决定了高血压的治疗主要并不是在大医院内,而是在社区。有文献报告通过 社区1~2年规范的管理和综合干预,高血压的控制率可以达到60%,即使是农村也可达56%。 也有报道若社区管理的好,社区的血压控制率甚至可以高于三级综合医院门诊。

    社区综合干预成功的三个关键因素是:公众教育、专业医护人员教育和高血压病人教育,尤 其是专业医护人员的教育,基层医生是社区高血压防治的中坚力量,只有社区医生才能完成 高血压的检出、治疗、随访、监测及信息化管理等完整的系统工程。因此提高基层医生的综 合素质(知识更新、管理能力、诊治水平),增加病人的信任度,也就成为提高高血压控制率 关键的关键。

    在过去的半个世纪中,我国的心血管病社区防治工作历经了从数百人群到数十万人群的综合 管理;从只管理高血压患者到管理社区全人群(包括一般人群、高危人群、患病人群)及多病 种(高血脂、糖尿病、冠心病、脑卒中等)管理;从注重心血管疾病的发病、死亡和危险因素 监测到重视提高人群的知晓率、治疗率和控制率;从专家以科研、项目为实施手段到以政府 为主体的多部门合作的一体化管理;从普及健康知识着手到提高社区基层医生的专业知识及 管理能力为重点。我国心血管疾病的社区综合防治逐步向规模化、规范化、信息化管理迈进 。
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    参考文献(略)

    〔专家简介〕唐新华,女,现任浙江省心脑血管病防治研究 中心副主任、省预防医学会常务理事、省慢病 学会副主任委员、卫生部心血管病防治研究中心专家委员会委员、国际高血压学会成员、中 国高血压联盟常务理事、中国老年学会心脑血管病专业委员会常委、《中华高血压杂志》编 委、《心脑血管病防治》杂志副主编兼编辑部主任。从事内科临床30多年对常见病、多发病 及疑难病症有丰富的诊治经验。近年从事心脑血管病防治研究,特别注重对高血压病的防治 研究。承担及参与国家“八五”、“九五”、“十五”、“十一五”攻关项目、“浙江省高 血压社区人群综合防治”研究、“中国人群心脑血管病危险因子与动脉弹性研究”、“浙江 省高血压社区综合干预信息化管理规范”及多项国内外多中心合作研究项目。发表论文五十 余篇,曾获军队科技进步奖6项、浙江省科技进步二、三等奖及省医学创新奖9项。, 百拇医药