TCD对颅脑外伤后脑血管痉挛的研究(2)
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2.2 合并蛛网膜下腔出血组和未合并蛛网膜下腔出血组的大脑中动脉平均流速和CVS发生 率的比较：颅脑外伤后第2天开始，合并蛛网膜下腔出血患者组大脑中动脉平均血流速度明 显高于未合并蛛网膜下腔出血患者组(P<0.001)，见表2。合并蛛网膜下腔出血患者 组发生脑血管痉挛19例，占44.19%，未合并蛛网膜下腔出血患者组发生脑血管痉挛8例，占 21.62%，有明显差异(P<0.05)。发生外伤性脑梗死的6例患者均合并有较严重的蛛 网膜下腔出血。
2.3 颅脑外伤的程度与脑血管痉挛的关系：轻、中、重3组颅脑外伤患者TCD检测结果显示 ，轻中度颅脑外伤患者CVS 17例，发生率为27.87%，重度颅脑外伤患者CVS 10例，发生率 为52.63%。两者存在显著性差异(P<0.05)，见表3。
3 讨论
脑血管痉挛(CVS)是影响颅脑外伤病人预后的重要因素[4]，目前CVS的发病机理不 明[5]，颅脑外伤后发生脑血管痉挛的原因可能为[6]：① 血管的机械性刺激，颅脑损伤后的脑水肿或血肿，压迫血管壁，造成CVS。②脑损伤后产生 的大量血管活性物质如组胺、前列腺素等可使血管收缩。③脑细胞损伤造成钙离子内流，产 生前列腺素、氧自由基等进一步损伤细胞膜和微血管，造成血管收缩。④颅脑损伤后反射性 血压升高，血管麻痹等导致灌注综合征。脑血管造影发现21%～70%的颅脑外伤病人发生CVS 。本文利用TCD对80例颅脑外伤患者及40例正常健康成年人进行脑血管流速的检测， 发现颅脑外伤后，患者的脑血流速度在第2天开始即较正常健康人明显增快，2周后明显下降 ，但仍高于正常，其脑血管痉挛的发生率在33.75%。而合并蛛网膜下腔出血的患者脑血管 痉挛的程度和发生率均明显高于未合并蛛网膜下腔出血的患者，我们在对部分合并蛛网膜下 腔出血患者采取腰穿或腰大池持续引流血性脑脊液以减轻蛛网膜下腔出血的程度，发现患者 临床症状明显减轻，大脑中动脉流速下降迅速，说明SAH是外伤后发生CVS的危险因素之一。 有文献报告自发性蛛网膜下腔出血脑血流速度在7～10天后达到高峰[7]，本文发 现，颅脑外伤患者在入院后第2天脑血流即有明显加快，4～6天到达高峰，较自发性蛛网膜 下腔出血为早，提示对外伤性脑血管痉挛的预防和治疗要在早期进行。所有患者伤后24h内 VMCA相差不大，轻型患者4～6d内VMCA缓慢升至120cm/s以内，部分患者上升至>120cm/s，1 周时即有所下降。而重型患者VMCA升高较轻中型者略早且幅度更为显著，持续约2周后才降 低，轻中型颅脑外伤患者的脑血管痉挛发生率明显低于重型颅脑外伤患者，说明脑损伤程度 越重，CVS程度越重，痉挛持续时间也越长。
颅脑损伤患者的预后受到伤后颅内高压程度、脑重要功能区损害程度及全身状况等多种因素 影响，外伤性脑梗死作为颅脑外伤后较严重的并发症之一，本文中有6例患者大脑中动脉( MAC)平均血流速度>200cm/s，头颅CT时均发现脑血管痉挛侧大 脑中动脉供血区域出现大片低密度灶，且伴有对侧肢体偏瘫，该6例患者均合并较严重的蛛 网膜下腔出血，提示外伤性脑血管痉挛变化和蛛网膜出血的有关。在重型颅脑 损伤早期,尤其是CT检查存在蛛网膜下腔出血表现的病人，应通过TCD监测脑血流速度变化及 早期发现脑血管痉挛，并对其发展为缺血性损害导致外伤性脑梗死的可能性进行预先评估。
目前数字减影血管造影(DSA)仍是检测CVS的金标准[8]，但是DSA的创伤性较大， 具有一定的操作风险(如医源性卒中、血管破裂和夹层分离等)，在基层医院中，更由于条 件有限，常规对颅脑外伤患者行DSA检查并不现实。经颅多普勒(TCD)作为一种无创的脑血流 动力学监测手段应用于临床，和传统的脑血管造影相比，具有及时、无创、方便、可重复、 实时检查等优点，且能直接获得颅内动脉血流速度的参数，间接评价颅内动脉的管径和血流 变化。
综上所述,TCD可以及时、准确、无创的对颅脑外伤后脑血管痉挛进行动态、量化观察，有 利于早期发现血管痉挛的发生及严重程度，可以作为指导治疗的一个指标。
参考文献
[1]罗跃辉,顾建文,卢敏,等.TCD对颅脑外伤早期脑血管痉挛检测的临床意义[J ].颅脑外伤，四川医学,2004,27(1)33.
[2]王忠诚主编.神经外科学[M].武汉：湖南科学技术出版社，1998，68-69.
[3]焦明德主编.实用经颅多普勒超声学[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合 出版社,1998,187-189.
[4]Takanashi Y, Ishida T. Meguro T, Intrathecal application with liposome_ent rapped Fasudil for cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage in rats [J] ......
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