磁共振动态弥散张量成像对基底节急性脑出血中长期运动功能评估(2)
2结果
2.1出血的部位：出血灶位于壳核和外囊有21例，5例出血灶位于丘脑，其中破入脑室1例。出血量大于30ml4例，其余22例出血量均小于30ml。首次DTI检查均在起病后3天内平均(2.1±0.7天)，动态DTI复查是在起病后15天左右。病例的最终随访时间为12个月，其中23例在12个月随访时运动功能有改善，3例无明显改善。
2.2出血后3天和2周围的FA值变化：脑出血后3天内的DTI显示，病侧大脑脚的FA值(0.46±0.07)，明显低于非病侧的FA值(0.51±0.05，P<0.01)，在2周动态复查时，病侧大脑脚的FA值(0.45±0.07，明显低于非病侧的FA值(0.52±0.04，P<0.01)，而两次的平均弥散值(meandiffusivityMD)均没有明显变化。起病3天内和2周FA值受累侧较之未受累侧分别下降11%和14%，并且与远期运动结局(PG)呈显著的负相关。3天rFA值与远期总体预后(mRS)的无相关，2周rFA值与总体预后(mRS)显著负相关。当rFA≥0.88时，运动能力可基本恢复。出血3天内rFA值与入院时GCS、NIHSS、PG均无统计学意义(r=0.39，r=-0.23，r=-0.20，均P>0.05)，与末次随访时NIHSS、mRS有关联(r=-0.55，P<0.01，r=-0.49，P<0.05)，但仅与12个月PG显著负相关(r=-0.64，P<0.01)。2周rFA值与入院时GCS、NIHSS、PG有关联(r=0.37，P>0.05，r=-0.49，P<0.05；r=-0.49，P<0.05)，与12个月随访时NIHSS、PG、mRS显著负相关(r=-0.62，r=-0.70；r=-0.65，均P<0.01)。
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2.3rFA值预测卒中后远期运动结局是否良好的ROC曲线。3天rFA值曲线下面积(0.77±0.10)；2周rFA值曲线下面积(0.79±0.09)；3天rFA值的最佳届值点为0.96(敏感度53%，特异度100%)，2周rFA最佳届值点为0.88(敏感度76%，特异度89%)。
3讨论
3.1动态DTI观察的意义：Wada等[4]对39急性脑出血的病例采用CTA技术预测是否可能再出血，其结果发现13例(33%)在血肿边缘出现点状强化，有11例(28%)在随访中出现再出血，作者认为出血点状强化是可能出血的较为特征性的表现。早期血肿扩大、脑室内出血、中线偏移、继发性脑水肿、入院时昏迷程度、神经功能缺损程度等，均可以影响预后[5]。有文献报道[6]在脑出血的血肿和周围水肿达到最大的时间大约是2周。而在2周后血肿周围水肿将逐渐消退[7]。本文发现是2周rFA值与3天rFA值相比，2周的rFA值是更为理想的预测远期预后的影像学指标。Puig等[8]观察大脑中动脉供血区急性梗死病例，在起病12小时内、3天、30天各行一次DTI评价，据此获得穿行于皮层、半卵圆区、放射冠、内囊后肢的DTT图和桥脑感兴趣区的FA值。分析其与病灶位置的关系，以及与90天运动预后的相关性，作者的结论是12小时内内囊后肢DTT所示纤维是否损害与90天运动功能恢复程度的关系最为密切，而30天时的NIHSS分值也与之密切相关。
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3.2不同时点观察与中长期预后关系：Kusano等[3]报道18例ICH病例在发病后两天行DTI检测，发现受累侧FA值较未受累侧下降11%，该作者在发病后28天随访观察发现，其rFA值和入院时神经运动功能缺损程度及起病28天后与基于PG的运动结局显著相关，但与28天总体预后(mRS)、生活自理能力(Barthel指数)无相关性。其结果与我们3天左右的DTI结果相仿。但本组的数据却提示该观察点rFA值与远期预后(mRS)有关联(r=0.4)，与运动结局显著相关。影响1月左右总体预后的因素可能更为复杂，比如血肿尚未完全吸收，认知障碍波动，患者的运动代偿能力还在学习之中。导致结果差异的原因，除了两组入选病例本身可能存在差异外，本研究更关注远期预后是重要原因。本研究的ROC曲线已经证实2周时的敏感度和特异度均比3天内的高。在已知的文献中临床预后的随访评估很少在90天以上，在ICH急性期通过DTI检测以评估远期预后的研究更为少见[7，8]。因此，本研究通过不同时点的对比研究，更加重视中长期的功能恢复。
3.3出血部位与预后关系及观察部位的选择：血肿大小与远期运动结局无相关性。这一现象在Kusano等[3]的脑出血DTI研究和Puig等[8]的脑梗死DTI的研究中都得到证实。Puig等[8]认为无论病灶大小如何，只有当病灶本身累及CST时，才可能影响运动功能预后。近来的研究已经进一步证实，在大脑脚的前份是皮质脊髓束通过的部位，并与躯体运动有相关[9]。Koyama等[10]对32例脑出血的研究表明，在大脑脚位置预测运动功能恢复的方法较为可靠，可以避免血肿对FA测量的干扰，使FA的测量更为客观。本研究是采用在原发病灶远端的大脑脚用ROI方法评测FA值，沿着大脑脚腹侧以6个同等直径的圆形ROI取代一个椭圆形ROI取值，至少可以将ROI方法任意取值的人为因素控制在一个可以控制的量化范围[3]通过测量在大脑脚的FA值来推断皮质脊髓束的损害程度，也比较方便有效[11]。
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3.4本文的不足之处是：仅仅以CST作为卒中后运动障碍的影像学指标有其局限性。Yeo等[12]观察一组40例慢性脑出血病例，在发病后4个月DTI检查，发现患者的运动功能恢复与病侧和健侧神经交叉纤维重建及CTS的受损程度有关。不仅和神经交叉纤维有关，可能和神经网络的重建和功能区的重塑有关[13]。因此，要在以后的研究中观察CST变化的同时评估神经网络结构与运动障碍的关系。其次，研究的样本数较少，出血部位未包括皮层下出血，是否两个部位的出血对CST的损害有所不同，需有待进一步的研究。综上所述，本文证实BNCH患者在3天至2周的急性期DTI的改变可以量化评价远期的运动缺损程度、总体预后和功能结局。在不同观测时点的DTI数据对预后的评价存在差异。发病后2周的DTI数据比发病后3天的DTI数据更有效的预测BNCH患者的远期运动障碍恢复程度。
, 百拇医药(李捷 孔江明 王大明)
2.1出血的部位：出血灶位于壳核和外囊有21例，5例出血灶位于丘脑，其中破入脑室1例。出血量大于30ml4例，其余22例出血量均小于30ml。首次DTI检查均在起病后3天内平均(2.1±0.7天)，动态DTI复查是在起病后15天左右。病例的最终随访时间为12个月，其中23例在12个月随访时运动功能有改善，3例无明显改善。
2.2出血后3天和2周围的FA值变化：脑出血后3天内的DTI显示，病侧大脑脚的FA值(0.46±0.07)，明显低于非病侧的FA值(0.51±0.05，P<0.01)，在2周动态复查时，病侧大脑脚的FA值(0.45±0.07，明显低于非病侧的FA值(0.52±0.04，P<0.01)，而两次的平均弥散值(meandiffusivityMD)均没有明显变化。起病3天内和2周FA值受累侧较之未受累侧分别下降11%和14%，并且与远期运动结局(PG)呈显著的负相关。3天rFA值与远期总体预后(mRS)的无相关，2周rFA值与总体预后(mRS)显著负相关。当rFA≥0.88时，运动能力可基本恢复。出血3天内rFA值与入院时GCS、NIHSS、PG均无统计学意义(r=0.39，r=-0.23，r=-0.20，均P>0.05)，与末次随访时NIHSS、mRS有关联(r=-0.55，P<0.01，r=-0.49，P<0.05)，但仅与12个月PG显著负相关(r=-0.64，P<0.01)。2周rFA值与入院时GCS、NIHSS、PG有关联(r=0.37，P>0.05，r=-0.49，P<0.05；r=-0.49，P<0.05)，与12个月随访时NIHSS、PG、mRS显著负相关(r=-0.62，r=-0.70；r=-0.65，均P<0.01)。
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2.3rFA值预测卒中后远期运动结局是否良好的ROC曲线。3天rFA值曲线下面积(0.77±0.10)；2周rFA值曲线下面积(0.79±0.09)；3天rFA值的最佳届值点为0.96(敏感度53%，特异度100%)，2周rFA最佳届值点为0.88(敏感度76%，特异度89%)。
3讨论
3.1动态DTI观察的意义：Wada等[4]对39急性脑出血的病例采用CTA技术预测是否可能再出血，其结果发现13例(33%)在血肿边缘出现点状强化，有11例(28%)在随访中出现再出血，作者认为出血点状强化是可能出血的较为特征性的表现。早期血肿扩大、脑室内出血、中线偏移、继发性脑水肿、入院时昏迷程度、神经功能缺损程度等，均可以影响预后[5]。有文献报道[6]在脑出血的血肿和周围水肿达到最大的时间大约是2周。而在2周后血肿周围水肿将逐渐消退[7]。本文发现是2周rFA值与3天rFA值相比，2周的rFA值是更为理想的预测远期预后的影像学指标。Puig等[8]观察大脑中动脉供血区急性梗死病例，在起病12小时内、3天、30天各行一次DTI评价，据此获得穿行于皮层、半卵圆区、放射冠、内囊后肢的DTT图和桥脑感兴趣区的FA值。分析其与病灶位置的关系，以及与90天运动预后的相关性，作者的结论是12小时内内囊后肢DTT所示纤维是否损害与90天运动功能恢复程度的关系最为密切，而30天时的NIHSS分值也与之密切相关。
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3.2不同时点观察与中长期预后关系：Kusano等[3]报道18例ICH病例在发病后两天行DTI检测，发现受累侧FA值较未受累侧下降11%，该作者在发病后28天随访观察发现，其rFA值和入院时神经运动功能缺损程度及起病28天后与基于PG的运动结局显著相关，但与28天总体预后(mRS)、生活自理能力(Barthel指数)无相关性。其结果与我们3天左右的DTI结果相仿。但本组的数据却提示该观察点rFA值与远期预后(mRS)有关联(r=0.4)，与运动结局显著相关。影响1月左右总体预后的因素可能更为复杂，比如血肿尚未完全吸收，认知障碍波动，患者的运动代偿能力还在学习之中。导致结果差异的原因，除了两组入选病例本身可能存在差异外，本研究更关注远期预后是重要原因。本研究的ROC曲线已经证实2周时的敏感度和特异度均比3天内的高。在已知的文献中临床预后的随访评估很少在90天以上，在ICH急性期通过DTI检测以评估远期预后的研究更为少见[7，8]。因此，本研究通过不同时点的对比研究，更加重视中长期的功能恢复。
3.3出血部位与预后关系及观察部位的选择：血肿大小与远期运动结局无相关性。这一现象在Kusano等[3]的脑出血DTI研究和Puig等[8]的脑梗死DTI的研究中都得到证实。Puig等[8]认为无论病灶大小如何，只有当病灶本身累及CST时，才可能影响运动功能预后。近来的研究已经进一步证实，在大脑脚的前份是皮质脊髓束通过的部位，并与躯体运动有相关[9]。Koyama等[10]对32例脑出血的研究表明，在大脑脚位置预测运动功能恢复的方法较为可靠，可以避免血肿对FA测量的干扰，使FA的测量更为客观。本研究是采用在原发病灶远端的大脑脚用ROI方法评测FA值，沿着大脑脚腹侧以6个同等直径的圆形ROI取代一个椭圆形ROI取值，至少可以将ROI方法任意取值的人为因素控制在一个可以控制的量化范围[3]通过测量在大脑脚的FA值来推断皮质脊髓束的损害程度，也比较方便有效[11]。
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3.4本文的不足之处是：仅仅以CST作为卒中后运动障碍的影像学指标有其局限性。Yeo等[12]观察一组40例慢性脑出血病例，在发病后4个月DTI检查，发现患者的运动功能恢复与病侧和健侧神经交叉纤维重建及CTS的受损程度有关。不仅和神经交叉纤维有关，可能和神经网络的重建和功能区的重塑有关[13]。因此，要在以后的研究中观察CST变化的同时评估神经网络结构与运动障碍的关系。其次，研究的样本数较少，出血部位未包括皮层下出血，是否两个部位的出血对CST的损害有所不同，需有待进一步的研究。综上所述，本文证实BNCH患者在3天至2周的急性期DTI的改变可以量化评价远期的运动缺损程度、总体预后和功能结局。在不同观测时点的DTI数据对预后的评价存在差异。发病后2周的DTI数据比发病后3天的DTI数据更有效的预测BNCH患者的远期运动障碍恢复程度。
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