血运重建对Wellens综合征患者自主神经功能的影响
[摘 要] 目的 探讨经皮冠状动脉介入治疗对Wellens综合征患者的窦性心率震荡(heart rate turbulence，HRT)的影响。方法选取Wellens综合征患者59例为Wellens综合征组，心电图有类似心肌缺血的改变但经冠状动脉造影排除冠状动脉狭窄病变患者64例作为对照组，记录患者基本资料，分别于术前、术后1天行24h动态心电图监测，计算震荡初始(TO)、震荡斜率(TS)、震荡斜率时间(TT)。结果 Wellens综合征组TO及TT显著高于对照组，TS显著小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。与血运重建术前比较，Wellens综合征组术后1天TO、TS和TT均较术前改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论血运重建能够改善Wellens综合征患者的心脏自主神经功能。
[关键词]Wellens综合征；窦性心率震荡；自主神经功能
中图分类号：R54
文献标识码：A 文章编号：1009-816X(2015)06-0455-03
窦性心率震荡(HRT)指窦性心律时出现室性期前收缩，继而出现心率加快，随之再减慢的一种双时相改变。HRT现象的减弱可以反映自主神经功能的紊乱，而自主神经失功会破坏心脏电稳定，从而导致恶性心律失常的发作，甚至造成心源性猝死。冠心病患者严重心肌缺血或心肌梗死时会出现HRT现象减弱或消失，对预测心血管疾病猝死危险有重要的临床意义。对Wellens综合征患者进行HRT检测能够有效评估心脏自主神经功能，指导早期血运重建治疗。本研究旨在探讨Wellens综合征患者HRT参数情况，并观察血运重建前后HRT参数变化，从而更好地指导其在临床上的应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2013年1月至2015年1月我院心内科住院的冠状动脉造影患者123例。Wellens综合征组纳入标准：①有胸闷、胸痛症状；②肌钙蛋白I正常范围；③心电图窦性心律，症状缓解期间V2-V4任意相邻2导联T波倒置④；冠状动脉造影示左前降支近端狭窄>75%。对照组；心电图有类似心肌缺血的改变但经冠状动脉造影排除冠状动脉狭窄病变。排除标准：①风湿性心脏瓣膜病、心室壁瘤、埋藏式心脏自动除颤器(ICD)/心脏再同步化治疗及埋藏式心脏自动除颤器(CRTD)植入术、甲状腺功能异常；②基础心律非窦性：包括心房颤动、心房扑动、传导阻滞；③动态心电图记录图像差、数据丢失以及记录期间无室性期前收缩发作的患者。Wellens综合征组和对照组在性别、年龄、血脂、血压、血糖水平上差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
1.2 方法：患者术前行动态心电图检测，行冠状动脉造影，根据结果分组，左前降支近端狭窄>75%归入Wellens综合征组，其余患者归入对照组，术后再行动态心电图检测，根据动态心电图检测结果测定HRT，采集震荡初始(TO)及震荡斜率(TS)。标测TO为窦性心律时室性期前收缩后出现的窦性心率加快，T0=(RRI+RR2)-(RRI+RR2)/(RRl+RR2)， RR1、RR2代表室性期前收缩后的前2个窦性心律RR间期，RRI、RR2代表室性期前收缩前的前2个窦性心律RR间期值。TO的中性值为0，根据室性期前收缩后的初始阶段窦性心律的变化分组TO>0表明室性期前收缩后的初始阶段发生窦性心率减慢，TO<0表明室性期前收缩后初始阶段窦性心率加速。TS为室性期前收缩后是否存在窦性心率减速的定量指标，测定首先计算室性期前收缩后的前20个窦性心律的RR间期值，并以RR间期的序号为横坐标，以RR间期值为纵坐标，绘制RR间期值分布图，再用任意连续5个窦性心律的RR值作出回归线，其中正向的最大斜率为震荡斜率的结果，TS值以每个RR间期的毫秒变化值表示，TS的中性值被定义为2.5ms/RR间期，当TS>2.5ms/RR间期时，表明窦性心律存在减速现象，而TS<2.5ms/RR间期时，表明窦性心律不存在减速现象。震荡斜率时间(TT)为达到最大正向回归直线斜率指标(即TS)时所对应的5个连续窦性心搏中第1个心搏序号，该指标反映窦性心率减速现象出现的时限。
1.3 统计学处理：数据运用SPSS19.0版软件处理，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，Wellens综合征组血运重建术前后比较采用配对t检验，计数资料进行X?检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料及各参数比较Wellens综合征组和对照组比较，TO、TT值显著升高(P<0.05)，TS值显著降低(P<0.05)，见表l。
2.2 血运重建术后参数变化比较TO、TT明显下降，TS显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
3 讨论
Wellens综合征是因冠状动脉左前降支近端严重狭窄从而造成心电图胸前导联相关性T波电改变的一种严重的急性冠脉综合征。由于左前降支近端重度狭窄，缺血心肌范围巨大，长期缺血即便不发生心肌梗死，也会导致左心室功能严重受损，所以早期识别Wellens综合征，对狭窄冠状动脉行介入治疗有重大意义。广泛的心肌缺血、心功能损害会导致心脏自主神经功能紊乱，HRT能够用于自主神经功能的评价，故对早期识别Wellens综合征及评估心脏电稳定性有极大的帮助。
窦性心率震荡(HRT)现象的确切机制尚未完全明确，但已证实压力反射是其中重要机制之一。压力反射学说认为室性期前收缩会减少舒张期充盈量一过性下降，从而导致动脉血压也相应下降。而突发的动脉血压降低会触发激活主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器，通过神经反射提高心率达到代偿的目的。随着动脉血压升高再次触发压力感受器，促使心率下降。这种通过自主神经调节心率来维持血压稳定的神经反射与交感神经及迷走神经的平衡有关。1999年Schmidt等提出HRT概念及检测方法，Barthel等研究1942例急性心肌梗死患者，首次提出了根据HRT对急性心肌梗死患者进行危险分层的概念。Axel Bauer等主持的四项回顾性独立研究提示HRT可用于心肌梗死后左心室功能尚存的患者自主神经功能损害的预测。Petra Barthel等通过对1455例心肌梗死患者研究提出除用于预后危险因素预测外，HRT对于冠心病患者诊断有间接辅助作用。众多试验均已证实冠心病或心力衰竭会导致自主神经功能紊乱，而HRT是自主神经功能检测的重要方法，故HRT在冠心病人群中有广泛的应用价值。
本研究结果显示Wellens综合征组HRT参数与对照组比较存在显著差异，提示Wellens患者存在严重自主神经功能受损，表现为HRT显著弱化现象。该研究结果提示在Wellens综合征发病早期，由于心电图T波改变发生于临床症状静息期，缺血发作时心电图假性正常化，容易造成医疗流程上的误诊，此时通过检测HRT评价自主神经功能对Wellens综合征的诊断有一定参考价值。本研究中发现对Wellens综合征行血运重建后HRT参数较术前显著改善，提示与罪犯血管为左前降支的急性心肌梗死患者不同，Wellens综合征患者自主神经损害可逆性强。Wellens综合征患者经过血运重建后左前降支狭窄解除，心肌有效灌注增加，自主神经功能改善，有助于心电稳定维持。, 百拇医药(吴悠扬 姜文兵 陈皓 林伟 王毅 张建华)
[关键词]Wellens综合征；窦性心率震荡；自主神经功能
中图分类号：R54
文献标识码：A 文章编号：1009-816X(2015)06-0455-03
窦性心率震荡(HRT)指窦性心律时出现室性期前收缩，继而出现心率加快，随之再减慢的一种双时相改变。HRT现象的减弱可以反映自主神经功能的紊乱，而自主神经失功会破坏心脏电稳定，从而导致恶性心律失常的发作，甚至造成心源性猝死。冠心病患者严重心肌缺血或心肌梗死时会出现HRT现象减弱或消失，对预测心血管疾病猝死危险有重要的临床意义。对Wellens综合征患者进行HRT检测能够有效评估心脏自主神经功能，指导早期血运重建治疗。本研究旨在探讨Wellens综合征患者HRT参数情况，并观察血运重建前后HRT参数变化，从而更好地指导其在临床上的应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2013年1月至2015年1月我院心内科住院的冠状动脉造影患者123例。Wellens综合征组纳入标准：①有胸闷、胸痛症状；②肌钙蛋白I正常范围；③心电图窦性心律，症状缓解期间V2-V4任意相邻2导联T波倒置④；冠状动脉造影示左前降支近端狭窄>75%。对照组；心电图有类似心肌缺血的改变但经冠状动脉造影排除冠状动脉狭窄病变。排除标准：①风湿性心脏瓣膜病、心室壁瘤、埋藏式心脏自动除颤器(ICD)/心脏再同步化治疗及埋藏式心脏自动除颤器(CRTD)植入术、甲状腺功能异常；②基础心律非窦性：包括心房颤动、心房扑动、传导阻滞；③动态心电图记录图像差、数据丢失以及记录期间无室性期前收缩发作的患者。Wellens综合征组和对照组在性别、年龄、血脂、血压、血糖水平上差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
1.2 方法：患者术前行动态心电图检测，行冠状动脉造影，根据结果分组，左前降支近端狭窄>75%归入Wellens综合征组，其余患者归入对照组，术后再行动态心电图检测，根据动态心电图检测结果测定HRT，采集震荡初始(TO)及震荡斜率(TS)。标测TO为窦性心律时室性期前收缩后出现的窦性心率加快，T0=(RRI+RR2)-(RRI+RR2)/(RRl+RR2)， RR1、RR2代表室性期前收缩后的前2个窦性心律RR间期，RRI、RR2代表室性期前收缩前的前2个窦性心律RR间期值。TO的中性值为0，根据室性期前收缩后的初始阶段窦性心律的变化分组TO>0表明室性期前收缩后的初始阶段发生窦性心率减慢，TO<0表明室性期前收缩后初始阶段窦性心率加速。TS为室性期前收缩后是否存在窦性心率减速的定量指标，测定首先计算室性期前收缩后的前20个窦性心律的RR间期值，并以RR间期的序号为横坐标，以RR间期值为纵坐标，绘制RR间期值分布图，再用任意连续5个窦性心律的RR值作出回归线，其中正向的最大斜率为震荡斜率的结果，TS值以每个RR间期的毫秒变化值表示，TS的中性值被定义为2.5ms/RR间期，当TS>2.5ms/RR间期时，表明窦性心律存在减速现象，而TS<2.5ms/RR间期时，表明窦性心律不存在减速现象。震荡斜率时间(TT)为达到最大正向回归直线斜率指标(即TS)时所对应的5个连续窦性心搏中第1个心搏序号，该指标反映窦性心率减速现象出现的时限。
1.3 统计学处理：数据运用SPSS19.0版软件处理，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，Wellens综合征组血运重建术前后比较采用配对t检验，计数资料进行X?检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料及各参数比较Wellens综合征组和对照组比较，TO、TT值显著升高(P<0.05)，TS值显著降低(P<0.05)，见表l。
2.2 血运重建术后参数变化比较TO、TT明显下降，TS显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
3 讨论
Wellens综合征是因冠状动脉左前降支近端严重狭窄从而造成心电图胸前导联相关性T波电改变的一种严重的急性冠脉综合征。由于左前降支近端重度狭窄，缺血心肌范围巨大，长期缺血即便不发生心肌梗死，也会导致左心室功能严重受损，所以早期识别Wellens综合征，对狭窄冠状动脉行介入治疗有重大意义。广泛的心肌缺血、心功能损害会导致心脏自主神经功能紊乱，HRT能够用于自主神经功能的评价，故对早期识别Wellens综合征及评估心脏电稳定性有极大的帮助。
窦性心率震荡(HRT)现象的确切机制尚未完全明确，但已证实压力反射是其中重要机制之一。压力反射学说认为室性期前收缩会减少舒张期充盈量一过性下降，从而导致动脉血压也相应下降。而突发的动脉血压降低会触发激活主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器，通过神经反射提高心率达到代偿的目的。随着动脉血压升高再次触发压力感受器，促使心率下降。这种通过自主神经调节心率来维持血压稳定的神经反射与交感神经及迷走神经的平衡有关。1999年Schmidt等提出HRT概念及检测方法，Barthel等研究1942例急性心肌梗死患者，首次提出了根据HRT对急性心肌梗死患者进行危险分层的概念。Axel Bauer等主持的四项回顾性独立研究提示HRT可用于心肌梗死后左心室功能尚存的患者自主神经功能损害的预测。Petra Barthel等通过对1455例心肌梗死患者研究提出除用于预后危险因素预测外，HRT对于冠心病患者诊断有间接辅助作用。众多试验均已证实冠心病或心力衰竭会导致自主神经功能紊乱，而HRT是自主神经功能检测的重要方法，故HRT在冠心病人群中有广泛的应用价值。
本研究结果显示Wellens综合征组HRT参数与对照组比较存在显著差异，提示Wellens患者存在严重自主神经功能受损，表现为HRT显著弱化现象。该研究结果提示在Wellens综合征发病早期，由于心电图T波改变发生于临床症状静息期，缺血发作时心电图假性正常化，容易造成医疗流程上的误诊，此时通过检测HRT评价自主神经功能对Wellens综合征的诊断有一定参考价值。本研究中发现对Wellens综合征行血运重建后HRT参数较术前显著改善，提示与罪犯血管为左前降支的急性心肌梗死患者不同，Wellens综合征患者自主神经损害可逆性强。Wellens综合征患者经过血运重建后左前降支狭窄解除，心肌有效灌注增加，自主神经功能改善，有助于心电稳定维持。, 百拇医药(吴悠扬 姜文兵 陈皓 林伟 王毅 张建华)